הרפואה לא משלימה... את הפער - חלק 2.
מערכת היחסים הרפואית והשפעותיה על הרופא והחולה
נאמר, שרוב החולים החווים סימפטומים רפואיים, מפתחים מודל הסברי למחלתם ושבפועל, רק מיעוט מהחולים משתף או מציע את עמדתם, דאגתם וציפיותיהם וזאת, בדרך כלל באופן ספונטאני. ייחוסים אלו, פעמים רבות תורמים למצבים רפואיים באופן רב יותר מאשר נותן השירות הרפואי מבין זאת (Lang, Floyd & Beine, 2000). כמו כן, במערכת זו באים לביטוי בנוסף לידע ולמומחיות אותם מביאים הרופא והחולה, גם התנסותם, הבעותיהם ותפיסתם, את הרגשות הנחווים במהלך הטיפול הרפואי (Roter, Frankel, Hall & Sluyter, 2006). עיבוד מידע זה ועיבוד ההיבטים הפסיכו סוציאליים בחייהם של החולים, מגלמים תפקיד ראשי באופן בו הם תופסים את מחלתם. לכן, לתהליך האינפורמטיבי ישנה חשיבות רבה (Constant, et al, 2005).
בכדי שנותן השירות הרפואי יוכל לזהות, לחקור ולהגיב לרמזים שונים אותם נותן החולה לגבי תפיסתו וחווייתו את החולי, עליו לרכוש מיומנויות תקשורתיות שונות שיאפשרו לו יעילות מרבית לנוכח תכנים אלו (Galin, et al, 2008). מיומנות האמפתיה, נחשבת למרכיב הקריטי ביותר במערכת היחסים הרפואית. הכוונה באמפתיה, הינה בהבנת עולמו ומצוקתו של החולה, תקשור הבנה זו עליו וסיפוק תמיכה, באמצעות התקשורת הבין אישית. ביטוייה, יהיו השראה של תחושת נינוחות, הקשבה אמיתית לסיפור החולה, הבעת עניין בחולה כאדם, הבנה מלאה של דאגותיו, הבעת דאגה וחמלה, חיוביות, הבהרה של המצב, יצירת אמביציה ללקיחת אחריות וקבלת החלטות משותפת (Reynolds & Scott, 1999).
טכניקות היכולות לעזור בהעברת אמפתיה, יכולות להיות שיקוף, כשזה מרמז על מודעות לגבי הפקת המידע, באותו זמן שהוא מופק (Baarts, Tulinius & Reventlow, 2000). אסטרטגיה נוספת, יכולה להיות חשיפה עצמית. הדבר יכול לכלול רגשות שעלו בספונטאניות, או שיתוף מחושב של התנסות, כשהראשון יכול לעזור לחולה והשני יכול להוביל לאינטראקציה מועילה (Malterud & Hollnagel, 2005). כמו כן, אמפתיה יכולה להופיע גם במגוון התנהגויות שאינן ורבאליות כגון הנהון, גוון קול או קשר עין, שיכולות להיחשב כקריטיות במסגרת מערכת יחסים זו (Roter, et al, 2006).
מיומנויות נוספות היכולות לעזור לנותן השירות הרפואי, יכולות להיות הקשבה אקטיבית (Lang, et al, 2000), שיתוף בכוח ובאחריות (Krones, et al, 2008) ויישום שיחות מוטיבציה (Galin, et al, 2008). אלו, יכולות לבוא לביטוי ביכולת סיכום ופיתוח ההבנה המשותפת לבעיה המוצגת, מיומנות הרופא בהתמודדות עם רגשותיו שלו ושל החולה, שימוש בשאלות פתוחות ושימוש בתגובות העוזרות לחולה להיפתח (Royal College of Physicians and the Royal College of Psychiatrists, 2003).
כשהיה שימוש במיומנויות תקשורתיות וחולים חוו רמות גבוהות יותר של שיחה בקונטקסט פסיכו סוציאלי, של עידוד, הבעת אמפתיה. כשאנו על שאלותיהם הרפואיות או כשדנו עימם על השפעות הטיפול, הדבר בא לביטוי במגוון של תוצאות, לדוגמא: שביעות רצון גבוהה יותר, היעדר חרטות, דבקות בטיפול ושיתוף פעולה, שיפור בתוצאות הקליניות הפיסיולוגיות והנפשיות, שינוי של התנהגויות בריאות, הבנה או תפיסה חיובית לגבי הטיפול הרפואי, קבלת החלטות רפואיות טובה יותר, הפחתה בתלונות רשלנות וכמו כן, הדבר תרם להפחתת עלות הטיפול הרפואי (Krones, et al, 2008, Makoul & Curry, 2007 Roter, et al, 2006, Griffith, Wilson, Langer & Haist, 2003, Ambady, Koo, Rosenthal & Winograd, 2002, Beck, Daughtridge, & Sloane, 2002, Frymoyer & Frymoyer, 2002, Roter, 2000, Stewart, 1995, Greenfield, Kaplan, Ware, Yano & Frank, 1988).
יתר על כן, מלבד לכך שהיבטים אלו נראו באופן מופחת בהיעדר מיומנויות תקשורת בין אישית, בהיעדרן של מיומנויות אלו, נראתה לעיתים השפעה שלילית. לדוגמא, חוסר הסיפוק אותו חוו לנוכח התנהגויות כגון קבלת פנים שאינה נעימה, אי קשב, קשר עין חלש, אי עידוד לשאלת שאלות וחוסר יכולת לייצר דיאלוג רפואי או להביע דאגות (Abdulhadi, et al, 2006). כמו כן, נראתה הפחתה בתפקוד קוגניטיבי ופיסיולוגי מבחינת יעילות הטיפול לטווח הקצר והארוך כשבתראפיות פיסיות באו לביטוי התנהגויות לא ורבאליות, כגון אי חיוך ובהסתכלות אלאה מהחולה (Ambady, et al, 2002).
ביטויים נוספים של היעדר מיומנויות תקשורתיות, הינם במגוון השפעותיה של מערכת היחסים על נותן השירות הרפואי עצמו. לדוגמא, רופאים חוו תחושות של אי יעילות עצמית בהתייחסות לנושאים פסיכולוגיים ושל קושי בשליטה בגורמים אלו (Astin, Soeken, Sierpina & Clarridge, 2006). כמו כן, נראתה אי נוחות ומורת רוח לנוכח תכנים רגשיים ונושאים פסיכולוגיים שעולים (Wissow, Larson, Anderson, & Hadjiisky, 2005, Wissow, et a, 2002), סיפוק מועט של תמיכה רגשית והסטה של הנושא לשאלות והצהרות ביו רפואיות לנוכח תכנים אלו (Morse, Edwardsen & Gordon, 2008) והשלכה של צרכי הרופא על החולה (Borrell - Carrio, et al, 2004).
דוגמאות אלו, מבטאות את השפעתם של תהליכים טרנספריאלים, על נותן השירות הרפואי. טרנספריאליות הינו מונח פסיכו אנליטי, שכאשר הוא מיושם במקצוע הרפואה, כוונתו לתגובותיו הרגשיות והמחשבתיות הלא מודעות של נותן השירות הרפואי כלפי החולה ולהיפך (O'kelly, 2001, Hughes & Kerr, 2000). הצרכים, הרצונות והתשוקות שבמערכת היחסים הרפואית, הינם קרקע פורייה להיווצרות תהליכים טרנספריאלים, לא ניתן להימנע מהם וישנו צורך להכיר בהם ולרכוש מיומנויות לניהול תהליכים אלו (Hughes & Kerr, 2000).
הדבר יכול לבוא לביטוי, לדוגמא בכך שלעיתים אפילו הטיפול הכי טוב לא יהיה טוב מספיק, לעיתים חולים התאכזבו, יהיו מפוחדים או כועסים. יהיו להם ציפיות שאינן ברורות או רגשות מעורבים כלפי הסימפטומים אותם הם חווים. כמו כן, לא תמיד הם יהיו אסירי תודה למאמציהם של הרופאים ואף ישנם אלו, היוצאים בתחושת ניצחון כלפי הרופא כשאין שינוי בסימפטומים (Hughes & Kerr, 2000). בנוסף על השפעתם של תגובות אלו על נותן השירות הרפואי, ישנם גם מגבלות שפה, או תכונות כגון תובענות או פסיביות, אמונות שונות או רקע סוציו אקונומי שונה המשפיע גם הם (Shapiro, Hollingshead, & Morrison, 2002).
תהליכים טרנספריאלים, באים לביטוי כבר בתקופת ההכשרה, באתגרים מולם ניצבים הסטודנטים בעוד הם מתקדמים. כתוצאה מכך, הם יכולים לפתח תגובות שאינן אדפטיביות ושמובילות להפחתה ברמת האמפתיה לחולה (Rosenfield & Jones, 2004). מלבד לכך, תהליכים אלו יבואו לביטוי לרוב בהשפעתם על סימפטומים פיסיולוגיים אצל נותן השירות, רמת המעורבות עם החולים והיכולת ליצור קרבה ורמת הקבלה ותיאורם של החולים באופן שיפוטי, שלילי או חיובי (O'kelly, 2001). כך, שלמרות שרבים מהרופאים מאמינים שהיכולת להרגיש כלפי החולה הינה מימד חשוב בטיפול, הדבר מגיע עם מחיר (Hughes & Kerr, 2000).
נושא נוסף שעלה ושהוא רלוונטי מבחינת העובדה שטיפולי הרפואה המשלימה מוצאים את דרכם לממסד הרפואי, הינו תפיסתם של הרופאים את זמן הפגישה, כלא מאפשר שימוש במיומנויות התקשורתיות (Shapiro, et al, 2002). נטען שישנו ידע מועט לגבי האופן בו ניתן לשלב מערכת יחסים יעילה ומיומנויות תקשורת עם ניהול זמן, ליעילות מקסימאלית. מכיוון שבין המימדים להגברת יעילות התקשורת שזוהו, היו ההכרה ברמזים הפסיכו סוציאליים, הוצא מודל המערב את הגברת האיכות, יחד עם אפיונים לניהול זמן ומיומנויות תקשורתיות (Mauksch, Dugdale, Dodson & Epstein, 2008).
כפי שהוצג, המחקר בתחום זה בדרך כלל עוסק בבחינת השונות של מטרות התקשורת הרפואית, בניתוח של התקשורת המתרחשת בין הרופא לחולה, בבחינת התנהגויות תקשורתיות ספציפיות ובחינת השפעתן של התנהגויות התקשורת, על מערכת היחסים ותוצאות הטיפול. האמצעים המקובלים לניתוח התקשורת המתרחשת במסגרת המפגש הרפואי, רבים ומגוונים והם נבדלים לפי מידת הרלוונטיות הקלינית, אסטרטגיות התצפית, האמינות, התוקף וערוצי התנהגויות התקשורת המאפיינים אותם (Ong, de Haes, Hoos, & Lammes, 1995). הידע הנרכש ממחקרים אלו, מאפשר תובנות לגבי מערכת היחסים הטיפולית והדבר משתקף באיכות הטיפול (O'kelly, 2001).
כמו כן, התפתחו יחד עם המחקר גם החינוך, ההכרה והיוזמה הקשורים לנושא זה. ההתמקדות בפן התקשורתי התרחבה למוסדות ההכשרה והשפיע על שינוי תוכניות הלימוד. ברבים מהמוסדות, חייבים כיום בלימוד וההערכה של מיומנויות תקשורתיות ועמידה בבחינות, הכוללות יכולות באיסוף מידע ותקשורת עם חולים, מלבד לבדיקות פיסיולוגיות (Makoul & Curry, 2007, Makoul, 2003, Frymoyer & Frymoyer, 2002). נאמר, שישנו צורך בנתינת כלים ודרכים אדפטיביות להתמודדות עם מצבים שונים ולניהול המתח המצטבר שבטיפול ושגם סטודנטים וגם מורים יכולים להרוויח מההכרה זו (Rosenfield & Jones, 2004). הרפואה לא משלימה... את הפער - חלק 4.
מערכת היחסים הרפואית והשפעותיה על הרופא והחולה
נאמר, שרוב החולים החווים סימפטומים רפואיים, מפתחים מודל הסברי למחלתם ושבפועל, רק מיעוט מהחולים משתף או מציע את עמדתם, דאגתם וציפיותיהם וזאת, בדרך כלל באופן ספונטאני. ייחוסים אלו, פעמים רבות תורמים למצבים רפואיים באופן רב יותר מאשר נותן השירות הרפואי מבין זאת (Lang, Floyd & Beine, 2000). כמו כן, במערכת זו באים לביטוי בנוסף לידע ולמומחיות אותם מביאים הרופא והחולה, גם התנסותם, הבעותיהם ותפיסתם, את הרגשות הנחווים במהלך הטיפול הרפואי (Roter, Frankel, Hall & Sluyter, 2006). עיבוד מידע זה ועיבוד ההיבטים הפסיכו סוציאליים בחייהם של החולים, מגלמים תפקיד ראשי באופן בו הם תופסים את מחלתם. לכן, לתהליך האינפורמטיבי ישנה חשיבות רבה (Constant, et al, 2005).
בכדי שנותן השירות הרפואי יוכל לזהות, לחקור ולהגיב לרמזים שונים אותם נותן החולה לגבי תפיסתו וחווייתו את החולי, עליו לרכוש מיומנויות תקשורתיות שונות שיאפשרו לו יעילות מרבית לנוכח תכנים אלו (Galin, et al, 2008). מיומנות האמפתיה, נחשבת למרכיב הקריטי ביותר במערכת היחסים הרפואית. הכוונה באמפתיה, הינה בהבנת עולמו ומצוקתו של החולה, תקשור הבנה זו עליו וסיפוק תמיכה, באמצעות התקשורת הבין אישית. ביטוייה, יהיו השראה של תחושת נינוחות, הקשבה אמיתית לסיפור החולה, הבעת עניין בחולה כאדם, הבנה מלאה של דאגותיו, הבעת דאגה וחמלה, חיוביות, הבהרה של המצב, יצירת אמביציה ללקיחת אחריות וקבלת החלטות משותפת (Reynolds & Scott, 1999).
טכניקות היכולות לעזור בהעברת אמפתיה, יכולות להיות שיקוף, כשזה מרמז על מודעות לגבי הפקת המידע, באותו זמן שהוא מופק (Baarts, Tulinius & Reventlow, 2000). אסטרטגיה נוספת, יכולה להיות חשיפה עצמית. הדבר יכול לכלול רגשות שעלו בספונטאניות, או שיתוף מחושב של התנסות, כשהראשון יכול לעזור לחולה והשני יכול להוביל לאינטראקציה מועילה (Malterud & Hollnagel, 2005). כמו כן, אמפתיה יכולה להופיע גם במגוון התנהגויות שאינן ורבאליות כגון הנהון, גוון קול או קשר עין, שיכולות להיחשב כקריטיות במסגרת מערכת יחסים זו (Roter, et al, 2006).
מיומנויות נוספות היכולות לעזור לנותן השירות הרפואי, יכולות להיות הקשבה אקטיבית (Lang, et al, 2000), שיתוף בכוח ובאחריות (Krones, et al, 2008) ויישום שיחות מוטיבציה (Galin, et al, 2008). אלו, יכולות לבוא לביטוי ביכולת סיכום ופיתוח ההבנה המשותפת לבעיה המוצגת, מיומנות הרופא בהתמודדות עם רגשותיו שלו ושל החולה, שימוש בשאלות פתוחות ושימוש בתגובות העוזרות לחולה להיפתח (Royal College of Physicians and the Royal College of Psychiatrists, 2003).
כשהיה שימוש במיומנויות תקשורתיות וחולים חוו רמות גבוהות יותר של שיחה בקונטקסט פסיכו סוציאלי, של עידוד, הבעת אמפתיה. כשאנו על שאלותיהם הרפואיות או כשדנו עימם על השפעות הטיפול, הדבר בא לביטוי במגוון של תוצאות, לדוגמא: שביעות רצון גבוהה יותר, היעדר חרטות, דבקות בטיפול ושיתוף פעולה, שיפור בתוצאות הקליניות הפיסיולוגיות והנפשיות, שינוי של התנהגויות בריאות, הבנה או תפיסה חיובית לגבי הטיפול הרפואי, קבלת החלטות רפואיות טובה יותר, הפחתה בתלונות רשלנות וכמו כן, הדבר תרם להפחתת עלות הטיפול הרפואי (Krones, et al, 2008, Makoul & Curry, 2007 Roter, et al, 2006, Griffith, Wilson, Langer & Haist, 2003, Ambady, Koo, Rosenthal & Winograd, 2002, Beck, Daughtridge, & Sloane, 2002, Frymoyer & Frymoyer, 2002, Roter, 2000, Stewart, 1995, Greenfield, Kaplan, Ware, Yano & Frank, 1988).
יתר על כן, מלבד לכך שהיבטים אלו נראו באופן מופחת בהיעדר מיומנויות תקשורת בין אישית, בהיעדרן של מיומנויות אלו, נראתה לעיתים השפעה שלילית. לדוגמא, חוסר הסיפוק אותו חוו לנוכח התנהגויות כגון קבלת פנים שאינה נעימה, אי קשב, קשר עין חלש, אי עידוד לשאלת שאלות וחוסר יכולת לייצר דיאלוג רפואי או להביע דאגות (Abdulhadi, et al, 2006). כמו כן, נראתה הפחתה בתפקוד קוגניטיבי ופיסיולוגי מבחינת יעילות הטיפול לטווח הקצר והארוך כשבתראפיות פיסיות באו לביטוי התנהגויות לא ורבאליות, כגון אי חיוך ובהסתכלות אלאה מהחולה (Ambady, et al, 2002).
ביטויים נוספים של היעדר מיומנויות תקשורתיות, הינם במגוון השפעותיה של מערכת היחסים על נותן השירות הרפואי עצמו. לדוגמא, רופאים חוו תחושות של אי יעילות עצמית בהתייחסות לנושאים פסיכולוגיים ושל קושי בשליטה בגורמים אלו (Astin, Soeken, Sierpina & Clarridge, 2006). כמו כן, נראתה אי נוחות ומורת רוח לנוכח תכנים רגשיים ונושאים פסיכולוגיים שעולים (Wissow, Larson, Anderson, & Hadjiisky, 2005, Wissow, et a, 2002), סיפוק מועט של תמיכה רגשית והסטה של הנושא לשאלות והצהרות ביו רפואיות לנוכח תכנים אלו (Morse, Edwardsen & Gordon, 2008) והשלכה של צרכי הרופא על החולה (Borrell - Carrio, et al, 2004).
דוגמאות אלו, מבטאות את השפעתם של תהליכים טרנספריאלים, על נותן השירות הרפואי. טרנספריאליות הינו מונח פסיכו אנליטי, שכאשר הוא מיושם במקצוע הרפואה, כוונתו לתגובותיו הרגשיות והמחשבתיות הלא מודעות של נותן השירות הרפואי כלפי החולה ולהיפך (O'kelly, 2001, Hughes & Kerr, 2000). הצרכים, הרצונות והתשוקות שבמערכת היחסים הרפואית, הינם קרקע פורייה להיווצרות תהליכים טרנספריאלים, לא ניתן להימנע מהם וישנו צורך להכיר בהם ולרכוש מיומנויות לניהול תהליכים אלו (Hughes & Kerr, 2000).
הדבר יכול לבוא לביטוי, לדוגמא בכך שלעיתים אפילו הטיפול הכי טוב לא יהיה טוב מספיק, לעיתים חולים התאכזבו, יהיו מפוחדים או כועסים. יהיו להם ציפיות שאינן ברורות או רגשות מעורבים כלפי הסימפטומים אותם הם חווים. כמו כן, לא תמיד הם יהיו אסירי תודה למאמציהם של הרופאים ואף ישנם אלו, היוצאים בתחושת ניצחון כלפי הרופא כשאין שינוי בסימפטומים (Hughes & Kerr, 2000). בנוסף על השפעתם של תגובות אלו על נותן השירות הרפואי, ישנם גם מגבלות שפה, או תכונות כגון תובענות או פסיביות, אמונות שונות או רקע סוציו אקונומי שונה המשפיע גם הם (Shapiro, Hollingshead, & Morrison, 2002).
תהליכים טרנספריאלים, באים לביטוי כבר בתקופת ההכשרה, באתגרים מולם ניצבים הסטודנטים בעוד הם מתקדמים. כתוצאה מכך, הם יכולים לפתח תגובות שאינן אדפטיביות ושמובילות להפחתה ברמת האמפתיה לחולה (Rosenfield & Jones, 2004). מלבד לכך, תהליכים אלו יבואו לביטוי לרוב בהשפעתם על סימפטומים פיסיולוגיים אצל נותן השירות, רמת המעורבות עם החולים והיכולת ליצור קרבה ורמת הקבלה ותיאורם של החולים באופן שיפוטי, שלילי או חיובי (O'kelly, 2001). כך, שלמרות שרבים מהרופאים מאמינים שהיכולת להרגיש כלפי החולה הינה מימד חשוב בטיפול, הדבר מגיע עם מחיר (Hughes & Kerr, 2000).
נושא נוסף שעלה ושהוא רלוונטי מבחינת העובדה שטיפולי הרפואה המשלימה מוצאים את דרכם לממסד הרפואי, הינו תפיסתם של הרופאים את זמן הפגישה, כלא מאפשר שימוש במיומנויות התקשורתיות (Shapiro, et al, 2002). נטען שישנו ידע מועט לגבי האופן בו ניתן לשלב מערכת יחסים יעילה ומיומנויות תקשורת עם ניהול זמן, ליעילות מקסימאלית. מכיוון שבין המימדים להגברת יעילות התקשורת שזוהו, היו ההכרה ברמזים הפסיכו סוציאליים, הוצא מודל המערב את הגברת האיכות, יחד עם אפיונים לניהול זמן ומיומנויות תקשורתיות (Mauksch, Dugdale, Dodson & Epstein, 2008).
כפי שהוצג, המחקר בתחום זה בדרך כלל עוסק בבחינת השונות של מטרות התקשורת הרפואית, בניתוח של התקשורת המתרחשת בין הרופא לחולה, בבחינת התנהגויות תקשורתיות ספציפיות ובחינת השפעתן של התנהגויות התקשורת, על מערכת היחסים ותוצאות הטיפול. האמצעים המקובלים לניתוח התקשורת המתרחשת במסגרת המפגש הרפואי, רבים ומגוונים והם נבדלים לפי מידת הרלוונטיות הקלינית, אסטרטגיות התצפית, האמינות, התוקף וערוצי התנהגויות התקשורת המאפיינים אותם (Ong, de Haes, Hoos, & Lammes, 1995). הידע הנרכש ממחקרים אלו, מאפשר תובנות לגבי מערכת היחסים הטיפולית והדבר משתקף באיכות הטיפול (O'kelly, 2001).
כמו כן, התפתחו יחד עם המחקר גם החינוך, ההכרה והיוזמה הקשורים לנושא זה. ההתמקדות בפן התקשורתי התרחבה למוסדות ההכשרה והשפיע על שינוי תוכניות הלימוד. ברבים מהמוסדות, חייבים כיום בלימוד וההערכה של מיומנויות תקשורתיות ועמידה בבחינות, הכוללות יכולות באיסוף מידע ותקשורת עם חולים, מלבד לבדיקות פיסיולוגיות (Makoul & Curry, 2007, Makoul, 2003, Frymoyer & Frymoyer, 2002). נאמר, שישנו צורך בנתינת כלים ודרכים אדפטיביות להתמודדות עם מצבים שונים ולניהול המתח המצטבר שבטיפול ושגם סטודנטים וגם מורים יכולים להרוויח מההכרה זו (Rosenfield & Jones, 2004). הרפואה לא משלימה... את הפער - חלק 4.
050-3331-331