הפרעת אישיות סכיזואידית (Schizoid Personality Disorder) היא קבוצה של הפרעות אישיות אשר מאופיינות בחוסר עניין ביחסים חברתיים (בעיקר ביחסי קרבה אינטימיים), נטייה לסגנון חיים מתבודד וקור רגשי. הפרעה זו היא נדירה למדי לעומת הפרעות אישיות אחרות. אנשים המושפעים מהפרעת אישיות זו מסוגלים להציג ולנהל עולם פנימי עשיר, משוכלל וייחודי. ניתן להסתכל על כך גם כדמיון פורה ופעיל במיוחד אשר התפתח בילדות המוקדמת (ייתכן שכבר מגיל שנה).

הפרעת אישיות סכיזואידית (SPD) איננה סכיזופרניה, למרות שישנן תכונות המשותפות להן, כמו למשל ניתוק והקהיה אמוציונלית. בנוסף, ישנה שכיחות גבוהה יותר של הפרעה זו בקרב משפחות עם סכיזופרניה.

תוכן עניינים:

1 שכיחות

2 היסטוריה 2.1 המסורת התֵיאוּרית

2.2 המסורת הדינמית

3 אבחון 3.1 אבחון על פי dsm 5-TR

3.2 אבחון על פי ICD-10

3.3 אבחון לפי שאלון ההערכה הפסיכיאטרית של צימרמן

3.4 תתי סוגים של ההפרעה על פי מיילון

3.5 אמות מידה דינמיות על פי קליין 3.5.1 "הסכיזואיד החשאי" על פי קליין

3.6 הקריטריונים של גנטריפ

3.7 הפרופיל הפנומנולוגי על פי אקטאר 3.7.1 המאפיינים הקליניים על פי חלוקה לתחומי תפקוד פסיכולוגים על פי אקטאר

4 קשרים ומערכות יחסים עם אחרים

5 מיניות סכיזואידית

6 אבחנה מבדלת

7 טיפול

שכיחות:

הפרעת אישיות סכיזואידית נפוצה מעט יותר בקרב גברים והיא נדירה בהשוואה להפרעות אישיות אחרות. שכיחותה נאמדת בפחות מ - 1% מהאוכלוסייה הכללית.

הפסיכותרפיסט פיליפ מאנפילד (Philip Manfield) טוען כי שכיחות הפרעת אישיות זו גבוהה בהרבה ועמדת על כ - 40% מכלל הפרעות האישיות. סתירה גדולה כזאת נובעת כנראה מהעובדה שטיפול הוא סוג של התחייבות לקשר, ואם הוא סוג של קשר, הרי שבאופן מעגלי, הסכיזואיד יימנע להגיע לטיפול ביחס לסובלים מהפרעות אישיות אחרות. מאנפילד חוזר על הצהרה זו עם מחקר של ווליאנט ודרייק (Valliant & Drake) משנת 1985 שמצאו שיותר מ - 40% מהפרטים בקבוצות מִדְגָם מהערים היו גברים בעלי הפרעה סכיזואידית.

היסטוריה:

המונח סכיזואיד נטבע לראשונה ב - 1908 על ידי דר' אויגן בלוילר כדי לציין את השסע או הפיצול ("Schizo") בנפשו של אדם בין עולם המציאות, החיצוני לו, לבין העולם הפנימי שלו, כלומר, נטייה אנושית המעדיפה את העולם הפנימי על פני העולם החיצון. תפיסה הקשורה להתכנסות פנימה באופן שלא הוצג קודם לכן במושגי הפסיכופתולוגיה. בולר גם סיווג את ההקצנה של נטייה זו כ"אישיות סכיזואידית"..

מאז התפצל מחקר ההפרעה הסכיזואידית לשני ערוצים נפרדים: הערוץ הראשון הובל על ידי מסורת הפסיכיאטריה התיאורית שהתמקדה בסימפטומים התנהגותיים גלויים לעין, ניתנים לצפייה, וניתנים לתיאור, שמוצגים באופן הבהיר והמפורט ביותר ב - dsm 5 revised (מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות). הערוץ השני פותח על ידי מסורת הפסיכיאטריה הדינמית שכללה את המחקר של המניעים והמבנה הסמויים או התת - מודעים שפותחו על ידי הפסיכואנליזה בגישותיה השונות.

ארנסט קרצ'מר

המסורת התֵיאוּרית:

תחילתה של מסורת זו בתיאור של ארנסט קרצ'מר (Ernst Kretschmer) ב - 1925 את ההתנהגויות הניתנות לצפייה של הסכיזואיד. התנהגויות אלה ארגן בתוך שלוש קבוצות של מאפיינים:

1.חוסר חברתיות, שקט, איפוק / ריסון, רצינות ואקסצנטריות (חריגוּת / מוזרוּת).

2.ביישנות, זהירות עם רגשות, רגישות, עצבנות (מתיחוּת), נטייה להתרגשות יתר וחיבה לטבע ולספרים.

3.נוח להשפעה (כפיף / גמיש), חביבות (נחמדות, נעימות, טוּב לב), הגינות (יושר), אדישות, שתקנות, וקור לגבי רגשות.

מאפיינים אלה ניתן לראות כסימן מבשר לחלוקת האופי הסכיזואידי ב - dsm 5 לשלוש הפרעות אישיות מובחנות וברורות. קרצ'מר עצמו לא חשב להפריד התנהגויות אלה למצב של בדידות קיצונית. במקום זאת החשיב אותן כמגוון סימולטני של פוטנציאלים בקרב אינדיבידואלים סכיזואידים. לתפיסתו של קרצ'מר, רוב הסכיזואידים אינם רק בעלי רגישות יתר או קור רגשי, אלא גם בעלי רגישות יתר וגם קרים בעת ובעונה אחת. תכונות אלו מופיעות בפרופורציות יחסיות משתנות, עם נטייה לנוע לכיוון אותם ממדים מהתנהגות אחת לאחרת.

המסורת הדינמית:

תחילתה של מסורת זו בתצפיות של אויגן בלוילר ב - 1924 שהבחין כי האישיות הסכיזואידית והפתולוגיה הסכיזואידית אינם שני דברים נפרדים.

בשנת 1940, רונלד פיירברן הציג את עבודתו המקורית על האישיות הסכיזואידית שהייתה ברובה מה שידוע כיום על התופעה הסכיזואידית. פיירברן שרטט ארבע תמות סכיזואידיות מרכזיות:

1.הצורך לווסת (להסדיר) את המרחק הבינאישי ולהציבו בפוקוס המרכזי.

2.היכולת לגייס הגנות לשימור עצמי וביטחון עצמי.

3.תשומת לב רחבה לפער בין הצורך (הגדוש בחרדה) למגע לבין הצורך ההגנתי במרחק, פער שבהתנהגות הנצפית נראה כאדישות (אי אכפתיות, שוויון נפש).

4.העדפה יתרה לעולם הפנימי על פני העולם החיצון.

בעקבות פיירברן, המסורת הדינמית המשיכה לייצר מחקרים עשירים על האופי הסכיזואידי, רובם מהכותבים הבאים: ננארלו (1953), ליינג (1960), ויניקוט (1965), גאנטריפ (1969), קאהן (1974), אקטר (1987), סיינפלד (1991), מאנפילד (1992) וקליין (1995).

אבחון:

אבחון על פי dsm 5-TR:

על פי dsm 5-TR, המהדורה הרביעית של "המדריך האבחוני והסטטיסטי של מחלות הנפש" משנת 2000 (בהוצאת אגודת הפסיכיאטרים האמריקנית), מוגדרת הפרעת אישיות סכיזואידית (בציר II, אשכול A) בסעיף 301.20, לפי הקריטריונים הבאים:

דפוס נרחב של ניתוק, (היבדלות, חוסר עניין, אדישות) מיחסים חברתיים וטווח מוגבל של הבעת רגשות במסגרת בינאישית שתחילתם בבגרות המוקדמת (גיל 18 או מבוגר יותר), המוצגים בהקשרים מגוונים ב - 4 או יותר מהאינדיקציות הבאות: 1.היעדר תשוקה או הנאה מיחסים קרובים, כולל היות חלק ממשפחה.

2.כמעט תמיד ישנה בחירה לפעילויות ביחידות.

3.ישנו עניין מועט, אם בכלל, בחוויות מיניות עם אדם אחר.

4.מפיק הנאה ממעט מאוד פעילויות, אם בכלל.

5.חסר חברים קרובים או אנשי סוד מעבר לקרובים מדרגה ראשונה.

6.נראה אדיש או שווה נפש לדברי שבח או ביקורת מצד אחרים.

7.מבטא קור רגשי, היבדלות / ניתוק או רגשות שטוחים.

ההגדרה על דרך השלילה: על המאבחן לוודא שאכן מדובר בהפרעת אישיות ולא בהתרחשות המהווה חלק, סימפטום או שלב הקשור להפרעה אחרת. זוהי דרישה של dsm 5 -שכל אבחון של הפרעת אישיות ספציפית יספק גם קריטריונים כלליים המשותפים לכל הפרעות האישיות (כאבחנה מבדלת). לפי דרישה זו, יש לוודא כי לא מדובר בהתרחשות בלעדית לסכיזופרניה, או בהפרעת מצב רוח עם סממנים פסיכוטיים, או כל הפרעה פסיכוטית אחרת, או בהפרעה התפתחותית מפושטת, וכן שלא מדובר בהיבטים רגשיים - פסיכולוגיים הנובעים ממצב רפואי.

אבחון על פי ICD-10:

לפי המדריך האבחוני ICD-10, הפרעת אישיות סכיזואידית מאופיינת על ידי לפחות שלושה מהקריטריונים הבאים:

קור רגשי, ניתוק ורגשנות מועטה.

יכולת מוגבלת לבטא רגשות חיוביים או שליליים כלפי אחרים.

העדפה עקבית לפעילות הנעשית ביחידות.

מעט מאוד (אם בכלל) חברים קרובים או מערכות יחסים וחוסר רצון לכך.

אדישות לשבחים וביקורת.

השתתפות במעט פעילויות מהנות, אם בכלל.

אדישות למוסכמות ונורמות חברתיות.

שקיעה בדמיון ואינטרוספקציה מופרזת.

עניין מועט בהתנסויות מיניות עם אדם אחר.

אבחון לפי שאלון ההערכה הפסיכיאטרית של צימרמן:

מארק צימרמן (Zimmerman) הציע את השאלות הבאות להערכת מטופלים עם הפרעת אישיות סכיזואידית:

1.האם יש לך יחסים קרובים עם חברים או משפחה? אם כן, עם מי? אם לא, האם זה מטריד אותך?

2.האם אתה רוצה יחסים קרובים עם אחרים?

3.ישנם אנשים המעדיפים לבלות לבד, וישנם המעדיפים להיות עם אנשים. כיצד אתה היית מגדיר את עצמך?

4.האם אתה לעתים קרובות בוחר לעשות דברים בעצמך?

5.האם מפריע לך להיות תקופה ארוכה ללא מערכת יחסים מינית? האם חיי המין שלך נראים חשובים, או שאתה יכול להסתדר באותה מידה גם בלעדיהם?

6.מאילו פעילויות אתה נהנה?

7.האם אתה חולק סודות עם מישהו שאינו מקרבה ראשונה?

8.כיצד אתה מגיב אם מישהו מותח עליך ביקורת?

9.כיצד אתה מגיב אם מישהו משבח אותך?

בתהליך ההערכה על המאבחן לצָיין אם אותו אדם יוצר קשר עין, מחייך, או מבטא רגשות באופן לא מילולי.

תתי סוגים של ההפרעה על פי מיילון:

תיאודור מיילון (Millon) זיהה 4 תתי סוגים של סכיזואיד. כל סכיזואיד עשוי להיות מזוהה עם אחד מהם או בכלל לא.

1.הסכיזואיד המלנכולי - הכולל מאפיינים דיכאוניים.

2.הסכיזואיד המרוחק - הכולל מאפיינים הימנעותיים, סכיזוטיפליים.

3.הסכיזואיד ללא זהות אישית - הכולל מאפיינים סכיזוטיפליים.

4.הסכיזואיד חסר הרגש - הכולל מאפיינים כפייתיים.

אמות מידה דינמיות על פי קליין:

בשנת 1995 רלף קליין (Klein) שפך אור חדש על הדעות הרווחות דאז בנוגע לסכיזואיד - דעות שהתמקדו בעיקר במה שנראה לעין - בחוסר העניין של הסכיזואיד במערכות יחסים. בהבהירו את הגורמים והתנאים שתחת רשימת המאפיינים לעיל, קליין תיאר פיצול ביחסי האובייקט של הסכיזואיד. פיצול זה מערב מצד אחד "יחסי עבד / אדון", (slave/master relationship), יחסים המאופיינים בניצול, נטילה לצורך שימוש עצמי ובאי - אנושיות (או שמא מכניות או מלאכותיות), ומצד שני, "העצמי בגלות" (self in exile). זוהי סלידה או רתיעה מיחסים נצלניים כך שהעצמי עובר לגלות. עצמי זה בגלות הוא שהיה האספקט היותר מוכר של הסכיזואיד והוא זה שתואר ב - DSM -האדם המרוחק או שאינו מגיב.

כפי שניסח קליין: ".. הניתוק הגלוי לעין מרגשות לעולם אינו יכול להתקבל כמצב העניינים האמיתי" (עמ' 135). משמעות מיוחדת נודעת לקורלציה בין הפרעת האישיות הנרקיסיסטית לסכיזואיד. למשל, צורך היתר באישור של נרקיסיסט במשפחה עשוי להיגרם כתוצאה מתת - אישור של הסכיזואיד. זו גם הבושה המוכחשת של הנרקסיסט ממנה הוא מוטרד לעתים קרובות, או מושלכת על הסכיזואיד, כך הנתינה עולה לחוויה של פלישה נפשית, והופכת לרגישות לפולשנות. פרדוקסאלית, סכיזואיד יכול לעתים להימשך ליחסי ניצול מתוך כמיהה לחוות משמעות והכרה באמצעות שירות הצרכים של האחר. יחד עם זאת, אותו אדם עשוי להיות ערני (מודע) לכל צורה של שחיתות או של ניצול מעבר ליחסים אלה. על פי גישה זו אבחנה מבוססת על הדינאמיקה של פיצול זה ועל כל השלכותיו כניגוד לאבחנה המתבססת על רשימה של התנהגויות חיצוניות.

"הסכיזואיד החשאי" על פי קליין:

לפי ראלף קליין, בניגוד לביישנות, היעדר הרצון, או הימנעות מהעולם החיצון והיחסים הבינאישיים המודגשים בהגדרות המצויות ב - dsm 5 וב - ICD-10 - ישנם סכיזואידים רבים שלמראית עין מציגים מעורבות וסגנון אישיות אינטראקטיבי. קליין מסווג סכיזואידים אלה כ"סכיזואידים חשאיים" ("secret schizoids"), המציגים עצמם כנגישים חברתית, מעוניינים בחברה, ובעיני הצופה נראים בעלי מיומנויות חברתיות גבוהות ומעורבים חברתית, כאשר בה בעת הם בנפרד, בנסיגה רגשית ומרוחקים במקום בטוח בעולמם הפנימי. כך, בעוד שהנסגנות והניתוק מהעולם החיצוני הנם הסממנים של הפתולוגיה הסכיזואידית, הרי שבפועל, לעתים סממנים אלה סמויים ולעתים גלויים. כאשר זה גלוי, זה מתאים לתיאור הרגיל של האישיות הסכיזואידית המוצעת ב - dsm 5. על פי קליין, הללו, "רק לעתים" סמויים, חבויים במצב הפנימי של המטופל, ומה שפוגשת העין האובייקטיבית אולי אינו מה שנוכח בעולם הסובייקטיבי, הפנימי, של המטופל. לכן, קליין מזהיר שאסור להחמיץ את זיהוי המטופל הסכיזואיד רק משום שלא ניתן לראות את נסגנותו דרך ההגנות, מנגנוני הפיצוי והשתלבותו בעולם החיצון. קליין טוען, כי על מנת להתחקות אחר הסירוב לאינטימיות רגשית, צריך רק לשאול את המטופל מהי חווייתו הסובייקטיבית.

תיאורים של אישיות סכיזואידית כאישיות סודית הנחבאת אחר מראית עין חיצונית של מעורבות רגשית מוכרים זה מזמן, החל בתיאור של פייברין (Fairbairn) מ - 1940 את ה"אֶקְסְהִיבִּיצְיוֹנִיזְם הסכיזואידי" המדגיש כי הסכיזואיד יכול להביע רגשות רבים ולייצר מראית עין מרשימה של קשרים חברתיים כשבפועל אינו נותן כלום ואינו מאבד כלום, מכיוון שהוא רק משחק תפקיד. לפי פייברין, הסכיזואיד "... מכחיש שהוא משחק תפקיד וכך הוא מבקש לשמר את אישיותו העצמית ללא פגע וחסינה מסיכונים". התייחסויות מאוחרות יותר לסכיזואיד הסודי ניתן למצוא אצל מסעוד קהאן (Masud Khan), ג'פרי סיינפלד (Jeffrey Seinfeld) ופיליפ מאנפילד (Philip Manfield) - התייחסויות המעניקות תיאורים מוחשיים של בעלי הפרעת אישיות סכיזואידית שרק "נהנים" מדיבור על מעורבות חברתית, אך חווים קושי גדול ברגעים בהם חברים מהקהל מנסים לערב אותם רגשית. התייחסויות אלה חושפות את הבעיות הקשורות בהסתמכות על התנהגות הניתנת לצפיה בהערכת הפרעת אישיות בקרב אנשים מסוימים.

הקריטריונים של גנטריפ:

ראלף קליין, המנהל הקליני של מכון מסטרסון, שרטט את תשעת המאפיינים הבאים של האישיות הסכיזואידית כפי שתוארו על ידי הארי גאנטריפ (Guntrip) ב - 1969:

נטייה להתכנסות פנימה (introversion) לפי גאנטריפ, הסכיזואיד הוא אינטרוברסיבי במלוא מובן המילה. הוא מתואר כמי שניתק עצמו מעולם המציאות החיצוני במובן הרגשי. כל תשוקותיו הליבידיות וההתאוויותיו מכוונות כלפי עולמו הפנימי ולעבר אובייקטים פנימיים, והוא חי חיים פנימיים אינטנסיביים שפעמים, כאשר הדבר ניתן לצפייה, הם נחשפים כפנטזיות וחיי דמיון מדהימים בעושרם. למרות זאת, את מגוון הפנטזיות הוא בעיקר נושא כסוד שמור החבוי מהעולם החיצון.".. האדם הסכיזואיד ניתק מהעולם החיצון מכיוון שרוב חוויותיו בעולם החיצון מסומנות כסכנה. להפנות עורף למקורות של סכנה ולפנות לעבר מקורות של ביטחון זאת תגובה אנושית טבעית". אם כן, האינדיבידואל הסכיזואידי עסוק קודם כל בהימנעות מסכנות ובהגנה על ביטחונו.

מופנמות / מסוגרות / מכונסות (withdrawnness) צדה השני של האינטרוברסיה היא המופנמות. בעוד שישנם הרבה סכיזואידים המציגים מופנמות מובנת מאליה (ביישנות, אי רצון, או הימנעות מהעולם החיצוני ומיחסים בינאישיים), מופנמות זו מגדירה רק חלק מהם שכן כאמור, על פי קליין, רבים מהם חברותיים ומתקשרים אך למעשה הם סכיזואידים חשאיים.

נרקיסיזם (narcissism) נרקיסיזם הוא מאפיין שעולה החוצה מהחיים הפנימיים שהסכיזואיד חי בהם. אהבתו לאובייקטים כולה בתוכו, יתרה מכך, הוא מזוהה עמם במידה כה רבה עד כי הליבידו הקשור בהם נראה כהוא עצמו. השאלה, מכל מקום, היא האם חייו הפנימיים האינטנסיביים של הסכיזואיד נגרמים עקב תשוקה ורעב להתאחד עם האובייקטים החיצוניים, או האם הם נגרמים עקב נסיגה מהחוץ לעולם פנימי בטוח יותר שהוא מרשה לעצמו. הצורך בקשר הוא מניע רב עוצמה אצל סכיזואיד כפי שהוא אצל כל אדם. למרות זאת, מכיוון שאהבת האובייקטים של הסכיזואיד היא פנימית, הוא או היא מוצאים ביטחון מבלי ליצור קשר וחיבור עם אובייקטים בעולם האמיתי.

דָּיּוּת עצמית (self-sufficiency) גאנטריפ כותב: האינטרוברסיבי הנרקיסיסטי הזה המספיק לעצמו, נעדר יחסים אישיים בעולם החיצון בעוד שכל היחסים הרגשיים שלו נישאים על עולמו הפנימי, זה שומר כנגד חרדה הפורצת החוצה בהתמודדות עם אנשים אמיתיים." ככל שהסכיזואיד יכול להסתמך על עצמו, כך הוא פחות נאלץ להסתמך על אחרים ולהיחשף לסכנות פוטנציאלית וחרדות הקשורות בתלות, או גרוע מכך, בחוסר עצמאות. רובם המכריע של הסכיזואידים מציגים יכולת כבירה של דיות עצמית, יכולת לפעול לבד ולנהל את חייהם באופן עצמאי ואוטונומי.

תחושת עליונות (sense of superiority) גאנטריפ מצהיר: "תחושת עליונות קשורה באופן טבעי לדיות העצמית". מרגע שאין צורך באנשים אחרים הם הופכים בעיניו למיותרים. פעמים רבות הם שרויים בתחושה שהם שונים מאנשים אחרים. "לתחושת העליונות של הסכיזואיד אין קשר עם הגרנדיוזיות העצמית של ההפרעה הנרקיסיסטית. זה לא מוצא ביטוי אצל הסכיזואיד דרך הצורך להפחית ערך או להשמיד אחרים הנתפסים כמתקיפים, מבקרים, מאשימים או משפילים. סוג זה של עליונות תואר על ידי אדם סכיזואידי צעיר כך: "אם אני עליון על אחרים, אם אני מעליהם, אז אני לא צריך אותם. כאשר אני אומר שאני מעל אחרים, זה לא במובן שאני חש טוב מהם, הכוונה היא שאני במרחק מהם, מרחק בטוח". זו תחושה של היות במרחק אופקי ופחות של מרחק אנכי.

חוסר רגש (loss of affect) בהתאם לגאנטריפ, חוסר רגש בסיטואציות חיצוניות הוא חלק בלתי נפרד מהתמונה הכוללת. בגלל הכיתור היוצא מהכלל שהתבצע בעצמי - הצורך להיות עצמי מכיל, עצמי מספק עצמי שניתן לסמוך עליו - ישנה הפרעה בלתי נמנעת בתשוקה וביכולת לחוש בחוויות של אחרים, להיות אמפאתי ורגיש. לעתים קרובות, זה נראה משני, בבחינת מותרות שחייבות להמתין לשם השגת הגנה, מצב בטוח. החוויה הסובייקטיבית היא של חוסר רגש. אצל כמה מהמטופלים חוסר הרגש עשוי להיראות כחוסר רגישות שברמותיו הקיצוניות נראה כמו ציניות, קשיחות (נוקשות) ואפילו אכזריות. המטופל נראה כבלתי מודע לכך שהערותיו או פעולותיו משפיעות ופוגעות באנשים אחרים. לעתים קרובות יותר, חוסר הרגש מתגלה בתוך המטופל כמבוכה אמיתית, כתחושה שמשהו חסר בחיי הרגש שלו.

בדידות (loneliness) בהתאם לגאנטריפ: "בדידות היא התוצאה שאין מנוס ממנה מהאינטרוברסיה הסכיזואידית ומביטול היחסים החיצוניים". זה נחשף בכמיהה העזה לחברות ואהבה הפורצת שוב ושוב. בדידות באמצע המון זו החוויה של הסכיזואיד המתנתק ממערכת יחסים מבינה ואוהדת. "זו חוויה מרכזית של הסכיזואיד שלעתים קרובות נעלמת לצופה. בניגוד לקריקטורה המוכרת של הסכיזואיד הבלתי מודאג מאחרים וקר, רוב הסכיזואידים שהפכו למטופלים הביעו בכמה נקודות בטיפול שלהם את כמיהתם לחברות ואהבה. זהו לא הסכיזואיד כפי שהוא מתואר בDSM ים. כזו כמיהה, בכל מקרה, אינה פורצת את חיי הפנטזיה של הסכיזואיד, ושלמטפל ייתכן שלא תהיה דריסת רגל בה לתקופה ארוכה בטיפול. אם כמיהה היא בהווה המיידי, קרוב לוודאי ש בכל זאת שמדובר בהפרעת אישיות הימנעותית. יש טווח צר מאוד של סכיזואידים - בהגדרה הקלאסית של ה - DSM -שלהם התקווה לחברות היא כה מינימלית עד שהיא כמעט נעלמת. לכן, הכמיהה לקרבה וקשר כמעט בלתי ניתנת להגדרה על ידי הסכיזואיד עצמו. סכיזואידים אלה לא יהפכו למטופלים. הסכיזואיד שמגיע לטיפול עושה כן לעתים קרובות בגלל שני המניעים: בדידות וכמיהה. המטופל הסכיזואידי עדיין מאמין שסוג מסוים של קשר ומגע הם אפשריים ומטופלים אלה מתאימים מאוד לפסיכותרפיה. יחד עם זאת, האירוניה של הDSM ים היא שהם יכולים להוביל את המטפל לגשת אל המטופל הסכיזואידי עם תחושה של פסימיזם תרפויטי, אם לא ניהיליזם, חוסר קריאה של המטופל על ידי האמונה שהזהירות שלו היא אדישות וקרירות.

נתק מהעצמי - דה - פרסונליזציה (depersonalization) גאנטריפ מתאר "דפרסונליזציה" כאבדן תחושה של זהות ואינדיבידואליות. דפרסונליזציה היא הגנה שיוצרת נתק או הפרדה. הסכיזואד מתאר זאת לעתים קרובות ככִּוְנוּן החוצה, או ככיבוי, או כמו חוויה של הפרדה בין המתבונן לבין האגו המשתתף (הנוטל חלק בתהליך). זה נחווה על ידי בעלי הפרעת אישיות סכיזואידית החש שהחרדות עומדות להכריעו או להכניעו. זו צורה קיצונית יותר של תופעת אובדן הרגש (loss of affect) שתוארה קודם לכן. לעומת זאת, אבדן רגש הוא מצב כרוני יותר. דפרסונליזציה היא הגנה חריפה כנגד חוויה מידית יותר של התגברות חרדה או תחושת סכנה.

תְּסוּגָה (regression) גאנטריפ מגדיר תסוגה כייצוג / סימול לעובדה שבשורה התחתונה הסכיזואיד חש מוכרע על ידי העולם החיצון והוא במנוסה אחורנית לקרקע יציבה, מטאפורית, לרֶחֶם. תהליך כזה כולל שני מכניזמים שונים: כלפי פנים וכלפי אחור. רגרסיה כלפי פנים מדברת על גודל או שיעור התלות (הביטחון, האמון), על צורות ראשוניות של פנטסיה של הכלת עצמי, פעמים כאוטואירוטיות או אפילו טבע נטול אובייקטים. רגרסיה כלפי אחור אל הביטחון של הרחם זו תופעה סכיזואידית ייחודית (יוצאת דופן) ומציגה את הצורה העזה ביותר של הגנת הנסיגה במאמץ למצוא ביטחון ולהימנע מהרס על ידי המציאות החיצונית. התיאור של תשעת המאפיינים שהוגדרו לראשונה בבירור על ידי גאנטריפ, אמור לשפוך יותר אור ופוקוס על ההבדלים הגדולים הקיימים בין המסורת התיאורית לבין המסורת הפסיכואנאליטית. כל תשעת המאפיינים עקביים מבפנים. רובם, אם לא כולם, אמורים להיות מוצגים כאשר מבקשים לאבחן הפרעת אישיות סכיזואידית.

הפרופיל הפנומנולוגי על פי אקטאר:

במאמר ב"כתב העת האמריקני לפסיכותרפיה", דר' סלמאן אקטאר (Akhtar) מספק פרופיל פנומנולוגי מקיף של הפרעת האישיות הסכיזואידית. פרופיל זה משלב את ההשקפה הקלאסית והגישות התאוריות העכשוויות עם צְפיות פסיכואנליטיות. פרופיל זה מתומצת בטבלה המכילה רשימת מאפיינים קליניים, המעורבת עם שישה תחומי תפקוד פסיכולוגיים המצוינים במופעים "הגלוי" ו"הסמוי". דר' אקטאר מצהיר שמונחים אלה אינם מרמזים על "מודע" או "תת מודע", אלא מציינים באופן מלאכותי (מזויף / מעושה) היבטים מנוגדים הניתנים לתפיסה פחות או יותר בקלות, שארגונם הסימפטולוגי בסגנון זה מבליט את המרכזיות שבפיצול ואת תסביך הזהות באישיות הסכיזואידית.

המאפיינים הקליניים על פי חלוקה לתחומי תפקוד פסיכולוגים על פי אקטאר:

במישור הגלוי (החיצוני)

במישור הסמוי (הפנימי)

תפיסת העצמי

נכנע, צייתן / הולם, תואם

שלו ומאופק

לא תחרותי

דיות עצמית

תחושות נחיתות ואאוטסיידריות

ציניות

(אי אותנטיות Inauthentic))

מבטל מאפיינים / זהות אישיים

ריקנות, כמו רובוט ומלא בפנטסיות אומניפוטנטיות ונקמניוּת

גרנדיוזיות סמויה

יחסים בינאישיים

נָסְגָנוּת

מְרֻחָק, מְסֻגָּר, מְסֻיָּג, לא ידידותי, עומד מהצד

מעט חברים קרובים

אטימות לרגשות אחרים

מפחד מאינטימיות

רגיש באופן מופלא

סקרנות עמוקה לגבי אחרים

רעב לאהבה

מקנא בספונטניות של אחרים

נזקק בעצמה למעורבות עם אחרים

מסוגל להתרגש מאינטימיות, אך בתנאי שהיא זהירה וסלקטיבית

הסתגלות חברתית

מעדיף פעילויות ביחידות הקשורות לשעשוע או למקצוע.

שולי (גבולי) או לָקְטָנִי (אקלקטי) מבחינת חברותיוּת בקבוצה

רגיש לתנועות חברתיות - פוליטיות אזוטריות המתקשרות לצורך החזק שלו להשתייך

נוטה להיות עצלן ובטלן

חסר בהירות לגבי מטרות או יעדים.

תחושת שייכות אתנית רופפת

בדרך כלל כשיר לעבודה קבועה

לעתים יצירתי למדי ובעל יכולת לתרום באופן מקורי ויוצא דופן.

בעל כושר עמידה ותשוקה בתחומי עניין מסוימים

אהבה ומיניות

א מיני, לעתים נזיר

חופשי מעניין רומנטי

סולד מרכילות ומרמיזות מיניות

מציצנות סמויה

פגיע לארוטומניה

נטייה לאוננות כפייתית וסטיות

אתיקה: סטנדרטים ואידאלים

השקפות מוסר ופוליטיקה ייחודיות

נטייה לרוחניות, מיסטיקה ופרא - פסיכולוגיה

אי אחידות מוסרית לעתים, זלזול במוסכמות חברתיות מסוימות

מדי פעם בולטת אי מוסריות ורגישות לפשעים מוזרים, ולעתים נוטה להקרבה עצמית אלטרואיסטית

סגנון קוגניטיבי

חסר מודעות

שוקע בפנטסיות ובדמיון

דיבור מעורפל רשמי, מנופח, מאולץ, רהבתני

חילופין בין התבטאות רהוטה להתבטאות לא בהירה

חשיבה אוטיסטית

תנודות בין חיבור חד ובהיר למציאות לבין היפר רפלקסיה לגבי העצמי

שימוש אוטיסטי בלשון

מטופל בעל הפרעת אישיות סכיזואידית העיר / ציין / ביקר שהוא חסר יכולת ליהנות באופן מלא מחייו מכיוון שהוא מרגיש שהוא חי בתוך קליפה (כצדפה). יתרה מכך, הוא ציין שחוסר יכולתו זו - מייסרת ומטרידה את אשתו. בהתאם לבק ופרידמן, מטופלים עם הפרעת אישיות סכיזואידית מעדיפים להתייחס לעצמם כאל צופים בעולם מאשר כשותפים בו.

קשרים ומערכות יחסים עם אחרים:

אנשים הסובלים מהפרעת אישיות סכיזואידית נראים מרוחקים, מסוגרים, מסויגים, קרים ואדישים, ולעתים מתקבל אף רושם של התנשאות וזלזול, היבטים הגורמים להם לבעיות חברתיות. יחד עם זאת, אחדים מהם עשויים להצליח מאוד בתחומים כגון מתמטיקה, פיזיקה, פילוסופיה, שחמט וכיוצא בזה, בשל אינטליגנציה גבוהה וחשיבה מרוכזת, תאורטית ומופשטת. לרובם יש קושי לבנות מערכות יחסים אישיות או לבטא את רגשותיהם באופן מלא, והם עשויים לעתים להישאר פסיביים אל מול סיטואציות עוינות. התקשורת שלהם עם אנשים אחרים לעתים יכולה להיות שוות נפש, תמציתית ותכליתית. בשל בעיות התקשורת הללו הם אינם יכולים לקבל משוב על עצמם ועל איך הם מסתדרים עם אחרים - משוב החשוב להגברת מודעותם לעצמם ולפעולותיהם בסביבה חברתית.

על פי גאנדרסון, סכיזואידים "חשים אבודים" ללא האנשים שבדרך כלל מסביבם מכיוון שהם צריכים תחושה של ביטחון ויציבות. יחד עם זאת, כאשר החלל האישי של הסכיזואיד מחוּלָל הם חשים מחנק ומרגישים בצורך לשחרר עצמם ולהיות עצמאים. הקשרים עם בני זוג הם בדרך כלל שטחיים בגלל הקושי בקרבה, אך אף על פי כן, ישנם המצליחים להתקשר בנישואין. במסגרת נישואין או קשר של קבע ייתכן כי בן / בת הזוג יתלונן על הסתגרות וחוסר מעורבות והתעניינות. ואכן, הסכיזואידים נינוחים יותר כאשר הם במערכת יחסים שבה הפרטנר מציב להם דרישות רגשיות ואינטימיות מועטות (למשל, שגם בן הזוג אינו צורך קרבה נפשית ורגשית יתרה). וחולק עימם בערך אותם רגשות שליליים וחיוביים, אינטימיות רגשית וחשיפה עצמית. פירושו של דבר שסכיזואיד יכול ליצור מערכת יחסים עם אחרים המבוססת על פעילויות אינטלקטואליות, פיזיות, משפחתיות, מקצועיות או בידוריות - כל עוד סגנון זה של יחסים לא ידרוש או יכפה דרישה לאינטימיות רגשית, שאותה הסכיזואיד ידחה. דונלד ויניקוט, סיכם את הצורך הסכיזואידי למערכות יחסים מתאימות עם אחרים עם פרשנות לפיה הסכיזואיד, "מעדיף ליצור יחסים על פי תנאיו שלו ולא על פי תנאיהם ודחפיהם של האחרים", ואם הדבר אינו אפשרי הם יעדיפו בדידות.

מיניות סכיזואידית:

סכיזואידים לעתים אדישים מינית, אך יחד עם זאת, הם אינם סובלים מאי יכולת להגיע לאורגזמה. לסכיזואידים רבים יש דחף מיני נורמלי, אך כמה מהם מעדיפים אוננות על פני התמודדות הכרוכה במציאת פרטנר מיני. לכן, הצורך שלהם במין נראה מועט ביחס לאלו שאינם סכיזואידים. כאשר הסכיזואיד מקיים יחסי מין הוא חש לעתים קרובות שהמרחב האישי שלו מְחוּלָל, ולכן יהיו כאלה שירגישו כי אוננות או הינזרות ממין עדיפים מהקִרבה הרגשית שאותה הם צריכים לסבול כאשר הם מקיימים יחסי מין. תמונה זו מתרחבת בצורה משמעותית וחריגה באופן בולט לגבי סכיזואידים המקיימים יחסי מין אקראיים ואפילו יחסי מין תדירים עם אחרים.

הארי גאנטריפ, מתאר את "הרומן המיני הסודי" שחדר לכמה נישואים סכיזואידים כניסיון להפחית את כמות האינטימיות הרגשית המרוכזת במערכת יחסים אחת. הדהוד סנטימנטלי לכך הובע על ידי קארן הורני לפיה: "יש שמתרחקים מסקס היות שהוא יותר מדי אינטימי ליחסים קבועים, ובמקום זאת הם מספקים את צורכיהם המיניים עם זר". באופן הפוך, ישנם סכיזואידים שפחות או יותר מגבילים את היחסים אך ורק למגעים מיניים ולא חולקים עם הפרטנר המיני שום חוויה אחרת.

לאחרונה, ג'פרי סיינפלד (Jeffrey Seinfeld), פרופסור לעבודה סוציאלית מאוניברסיטת ניו - יורק, פרסם ספר על הפרעת אישיות סכיזואידית בו הוא מפרט דוגמאות על "הרעב הסכיזואידי" המוצג כהפקרות מינית. סיינפלד מספק דוגמה על אישה סכיזואידית שפקדה בהיחבא בארים מגוונים כדי לפגוש גבר במטרה להשיג סיפוק מיני בלתי אישי, פעולה, טוען סיינפלד, המרגיעה את רגשות הרעב והריקנות.

סלמאן אקטאר, מסביר את הדינאמיקה הזאת של פעולה ותגובה הדדית על ידי "מיניות גלויה מול מיניות סמויה. במקום לתאר את המיניות הסכיזואידית באופן צר כמינית או א מינית, אקטאר מציע כי שני הכוחות כאחד נוכחים בסכיזואיד, למרות כיווניהם הסותרים". לכן, מבחינת אקטאר, תמונה קלינית מדויקת יותר של מיניות סכיזואידית חייבת לכלול הן את ההיבטים הגלויים והן את ההיבטים הסמויים. במישור הגלוי הסממנים הם א מיניות לעתים התנזרות, היעדר אינטרסים רומנטיים וסלידה מרכילות מינית ורמיזות מיניות. במישור הסמוי מציצנות ועניין בפורנוגרפיה, רגישות לארוטומניה, נטייה לאוננות כפייתית ולסטיות, אם כי אין הכרח שדבר מכל אלה יחול על כל הסכיזואידים.

אבחנה מבדלת:

אף על פי שהפרעת אישיות סכיזואידית חולקת כמה היבטים משותפים עם מצבים פסיכולוגיים אחרים, יש כמה מאפיינים חשובים המייחדים אותה ממצבים אלה.

דיכאון - בעוד שכמה כמה מהסובלים מהפרעת אישיות סכיזואידית יכולים לסבול בנוסף מדיכאון קליני, זה לבטח לא תמיד המקרה. בשונה לסובלים מדיכאון, הם בדרך כלל אינם מחשיבים עצמם נחותים מאחרים, אף על פי שקרוב לודאי הם מכירים בהיותם שונים מאחרים, לטוב ולרע.

הפרעת אישיות נמנעת - שלא כמו הפרעת אישיות נמנעת, הללו הסובלים מהפרעת אישיות סכיזואידית אינם נמנעים מאינטראקציות חברתיות ישירות בגלל חרדה או תחושות של אי יכולת או אי כשירות, אלא משום שהם באמת ובתמים אדישים או שווי נפש ליחסים חברתיים. בכל מקרה, במחקר מ - 1989 בנושא, "סכיזואידיות והפרעת אישיות נמנעת", נמצאו רמות שוות של חרדה, דיכאון ונטיות פסיכוטיות בהשוואה למטופלים בהשגחה פסיכיאטרית. אדם הסובל מהפרעת אישיות סכיזואידית העיר שידע מוקדם, ציפיות או הנחות / השערות אולי משפיעות בכאלה רמות גבוהות. מטופלים יכולים מנטאלית / שכלית לחקות תסריטים מזיקים בשביל תוצאות שליליות שטוחות שיוכלו לקרות או שמישהו יוכל להעלות בדעתו.

תסמונת אספרגר - תסמונת אספרגר שייכת לספקטרום ההפרעות האוטיסטיות. בשונה לה, הפרעת אישיות סכיזואידית אינה כוללת פגם בתקשורת לא מילולית (למשל חוסר בקשר עין או מצלול שפה חריג) או דפוס מוגבל של עניינים או התנהגות רפטטיבית (היצמדות מוחלטת לרוטינה או ריטואלים, או עניין בעצמה חריגה בתחום אחד). בהשוואה לאספרגר, הפרעת אישיות סכיזואידית מאופיינת כהפרעת התנהגות, כקשיי הסתגלות וחוסר התאמה אצל מבוגרים וסיכון מוגבר במידה מועטה לסכיזופרניה.

מה בין פנטזיה לפסיכוזה - תחת לחץ, חלק מהסובלים מהפרעת אישיות סכיזואידית יכולים לעתים לחוות תגובה פסיכוטית קצרה. כמו כן, כמה מהם נוטים לפתח אמון פתולוגי בפעילות פנטזיונרית בצמוד לנסיגתם מהעולם. סכיזואידים מחוברים לדמיון כמו אינפוזיה. נראה שבאופן כזה, פנטסיה מהווה מרכיב מהותי של "העצמי בגלות" ('self in exile'), למרות זאת, בבחינה קרובה יותר, פינטוז בקרב הסכיזואיד מורכב הרבה יותר מאמצעי סיוע לנסיגה. פנטסיה היא גם מערכת יחסים עם העולם ועם אחרים על ידי נציגים. זוהי מערכת יחסים חלופית, אך אף על פי כן מערכת יחסים, המאופיינת באידאליזציה, בהגנתיות ובמנגנוני פיצוי. זהו ביטוי של העצמי בגלות מכיוון שזה עצמי - מוּכָל וחופשי מסכנות וחרדות הקשורות עם קשר רגשי לאנשים ומצבים אמיתיים. על פי קליין, זהו "ביטוי של העצמי במאבק לקשר עם אובייקטים, אם כי, אובייקטים פנימיים. פנטסיה מאפשרת למטופל הסכיזואידי לחוש בקשר ועדיין להיות חופשי ממאסר במערכת יחסים. בקיצור, בפנטזיה ניתן להיות מחובר, בקשר (לאובייקטים פנימיים) ועדיין להישאר חופשי". היבט זה של הפתולוגיה הסכיזואידית נדון באופן נרחב בעבודותיהם של ליינג (Laing) מ - 1960, ויניקוט (Winnicott ) מ - 1971 וקליין (Klein) מ - 1995.

אלכוהול וסמים - לפי סיינפלד (Seinfeld) ישנם סכיזואידים המתמכרים לסמים ו/או אלכוהול, או התמכרויות אחרות, שמשרתים תחליפים למערכת יחסים אנושית. התחליף הלא אנושי לאובייקט אנושי משרת כהגנה לסכיזואיד. כשהוא מציג דוגמאות לאיך הסכיזואיד יוצר מערכת יחסים אישית עם הסם, סיינפלד מספר איך " מכור אחד כינה הרואין "חיית המחמד הלבנה והמרגיעה שלי". מכור אחר התייחס לקראק שלו כ"אמא הרעה שלו". הכרתי מישהי מכורה שכינתה קראק "החבר שלי". לא כל המכורים מכנים את הסמים שלהם בשמות, אך לעתים זה הסימן לרגש אישי במערכת יחסים. יחסי האובייקט מראים באופן בולט שהשימוש בסמים ואלכוהוליזם מגבירים את הפנטזיה של איחוד עם אובייקטים פנימיים, ובה בעת מאפשרים להישאר אדישים כלפי אובייקטים מהעולם החיצון. לכן ההתמכרות נראית כסכיזואיד עם הגנה סימביוטית (חיים משותפים לתועלת הדדית).

אקלברי (Ekleberry) מציע שמריחואנה היא אולי הסם האגו - סינתטי המתאים ביותר לסכיזואידים מכיוון שהוא מתיר מצבי פנטסיה וניתוק תוך שמירת מרחק מאחרים, מספק חוויה פנימית עשירה יותר בהשוואה לאפשרות השגתה ללא סם, ומפחית תחושות פנימיות של ריקנות וכישלון בגין אי יכולת לטול חלק בחיים. גם אלכוהול, שניתן להשגה בקלות ולבטח זמין, הוא סם המהווה ברירה מובנת מאליה לסכיזואידים. כמה מהם יעדיפו שימוש בשני הסמים, אלכוהול ומריחואנה כאחד. הסכיזואידים יעדיפו להשתמש בסמים ביחידות כדי להשיג את האפקט של התהליכים הפנימיים. התאבדות - לפי קליין, גם התאבדות יכולה להיות תֶמָה המתרוצצת במחשבתם של כמה מהסכיזואידים, אם כי הם לא יתפתו בקלות לממשה. הם אולי יהיו בתחושות דאון ודיכאון כאשר כל אפשרויות הקשר ימוצו, אך כל עוד ישנה מערכת יחסים כלשהי או אפילו תקווה קטנה לכזו, הסיכון להתאבדות יהיה נמוך. הרעיון להתאבד הוא כוח מניע כנגד ההגנות של הסכיזואיד. כפי שקליין אומר: "לכמה מטופלים סכיזואידים ההתאבדות היא כמו רעש רקע עמום, שרק לעתים נדירות יגיע לרמה הפורצת לתוך המודעות. לאחרים, זו נוכחות מבשרת רעות, חרב דמוקלס רגשית. בכל מקרה, זהו פחד הטמון ביסוד חווייתם של כל הסכיזואידים.

טיפול:

טיפול תרופתי - היות שתכונות הסכיזואידים דומות מאוד לסימפטומים השליליים של הסכיזופרניה, כחוסר יכולת לחוות הנאה (אַנְהֶדוֹנְיָה - Anhedonia), פגיעה בחדות הרגש (קהות רגשית) ואנרגיה נמוכה - הרי שתרופות "אנטי פסיכוטיות מהדור השני" [The atypical antipsychotics,AAP. also known as second generation antipsychotics] - עשויות להיות יעילים בשיכוכם והרגעתם. לאלו שמבקשים טיפול ישנה אפשרות לבחור בין תרופות לפסיכותרפיה. הטיפול התרופתי להללו שהם בעלי התסמינים הדומים לתסמינים השליליים של הסכיזופרניה שהוכנס לשימוש הרב ביותר לאחרונה הוא risperidone. לפני כן, לא הייתה תרופה פסיכו טרופית שהשפיעה על התסמינים השליליים. לפי יוסף (Joseph), מינון נמוך של risperidone או olanzapine יכולים להשפיע גם על היחסים החברתיים וגם על הקהות הרגשית, Wellbutrin (bupropion) יכול לסייע לאי היכולת לחוות הנאה. זאת ועוד, שימוש ב - SSRIs, TCAs, MAOIs, מינון נמוך של בנזודיאזפינים וחוסמי בתא - יכולים לסייע לחרדה החברתית של הסובלים מהפרעת אישיות סכיזואידית, אף על פי שחרדה חברתית אינה הדאגה העיקרית שלהם.

פסיכותרפיה תומכת - שימוש בפסיכותרפיה תומכת במסגרת אשפוזית וחוץ אשפוזית הנערכת על ידי אדם מיומן המתמקד בתחומים כגון: מיומנויות התמודדות, שיפור מיומנויות חברתיות ושיפור מיומנויות לאינטראקציות חברתיות, תקשורת והערכה עצמית.

טיפול קבוצתי ואסטרטגיות חינוכיות - לפי בק ופרימן (Beck and Freeman), לאנשים הסובלים מהפרעת אישיות סכיזואידית יש: " ליקוי תפיסה שקשור לסריקת הסביבה הגורם לחוסר אותות (סימנים, רמזים) סביבתיים. ליקוי זה מאופיין בנטייה להחמיץ הבדלים (ניואנסים) ולפזר את מגוון האלמנטים של החוויה". התפיסה של מגוון אירועים רק מגבירה את הפחד מאינטימיות ומגבילה אותם ביחסים הבינאישיים. גם בגלל הריחוק, ההתבדלות, העמידה מהצד, מחסום זה אינו מאפשר להם להשתמש במיומנויות החברתיות והתנהגות העוזרת להם במערכת יחסים. לכן, קבוצת חִבְרוּת (סוציאליזציה) יכולה לעזור לסובלים מהפרעת אישיות סכיזואידית. כפי שנאמר על ידי וויל, אסטרטגיות חינוכיות גם עובדות איתם על ידי כך שהן מאפשרות להם לזהות את רגשותיהם החיוביים ורגשותיהם השליליים. הם משתמשים בזיהוי כדי ללמוד על רגשותיהם שלהם, הרגשות שמשכו מאחרים, ולהרגיש את הרגשות המשותפים עם האנשים הקשורים אליהם. טיפול זה יכול לסייע לסובלים מהפרעה זו ליצור אמפתיה עם העולם החיצון.

טיפול קצר מועד - רעיון הסיכון המוגבל - לפי רלף קליין, המנהל הקליני של מכון מסטרסון, רעיון ה"סיכון המוגבל" ("closer compromise"), פירושו, שהמטופל הסכיזואידי אולי יתעודד לחוות עמדת אמצע בין הקיצוניות של קרבה רגשית לבין המצב של גלות קבע. כפי שהוזכר על ידי לאינג (Laing), ללא העשרה על ידי הזרקת מציאות בינאישית תתרחש התרוששות בתוך הדימוי העצמי של הסכיזואיד והוא יהפוך יותר ויותר ריק ונדיף, הליך שעלול להוביל את הסכיזואיד עצמו לחוש לא אמיתי. לכן, כדי ליצור אינטראקציות עם אחרים שתהיינה סתגלניות יותר ומעשירות "עצמי" יותר ולחוש אמיתי, יש לעודד את המטופל לקחת סיכונים על ידי הפחתת המרחק הבינאישי, הגדלת הקשרים, התקשורת, ועידוד השיתוף ברעיונות, תחושות ופעולות. "סיכון מוגבל" פירושו כי בזמן שהפגיעות / רגישות הסכיזואיד לחרדות אינה מתגברת, היא מתואמת ומנוהלת באופן סתגלני יותר. כאן המטפל מעביר למטופל שוב ושוב את המסר לפיו "החרדה היא בלתי נמנעת, אך עדיין ניתנת לניהול ושליטה", וללא שום אשליה שפגיעות / רגישות הסכיזואיד לכזו חרדה יכולה לעבור לצמיתות. הגורם המגביל הוא הנקודה שבה הסכנות מאינטימיות מתגברות / מכריעות והמטופל מוכרח לסוג ולהימלט שוב.

קליין מציע ש"הסיכון המוגבל" חייב להיות מוצהר כדבר המצוי באחריותו הישירה של המטופל. "נראה לי שעל מנת לממש את יעדיך, יהא זה הכרחי לשים את עצמך במצב של סיכון" או, "נראה לי שנכונותך להגיע לכאן (לטיפול) ולהיאבק עם חרדותיך חייבת להשתקף בנכונותך לאתגר את עצמך מחוץ לטיפול", או "נראה לי שמאמציך ליצור קשר עימי הם רק חצי מאבק, החצי האחר חייב לקרות בזירה מסוכנת יותר של חייך מחוץ למשרד זה". המטפל מעביר תמיד את המסר שאלה הם רשמיו. הוא או היא אינם קוראים את מחשבותיו של המטופל או כופים אג'נדה, אלא פשוט מביעים עמדה. בנוסף, עמדת המטפל היא הרחבה של שאיפתו הטיפולית של המטופל ("יעדיך / מטרותיך", "נכונותך" ו"מאמציך"). לבסוף, המטפל מונחה להעניק תשומת לב מיוחדת לצורך לבצע פעולות אלה מחוץ לסביבה / מסגרת הטיפולית. טיפול ארוך טווח - קליין מציע כי "עבודה שלמה" (working through) היא השכבה השנייה של הטיפול ארוך המועד בעבודה הפסיכותרפית עם סכיזואידים. מטרותיה הן לשנות מהיסוד את הדרכים הישנות של ההרגשה והחשיבה ולשחרר את עצמו מהפגיעות / רגישות לחוויות של אותם רגשות המתקשרים לאותן מחשבות ורגשות ישנים. פעילות תרפויטית חדשה נקראת "היזכרות עם הרגשה" (remembering with feeling). מדובר בתהליך ההיזכרות הרגשית כיצד התהווה העצמי הכוזב בילדות. פירוש הדבר שאדם חייב להיזכר בתנאים ובאִסּוּרים שנכפו על חירותו לחוות את העצמי בחברת אחרים. בסופו של דבר, היזכרות עם הרגשה מובילה את המטופל להבנה שהוא או היא היה נטול אפשרות בחירה בתהליך התפתחות העמדה הסכיזואידית כלפי אחרים. לא הייתה למטופל הזדמנות לבחור מתוך דרכים אפשריות לחוויית העצמי והתקשרות עם אחרים ולא היו לו ממש אופציות. העצמי הכוזב היה בפשטות הדרך הטובה ביותר שהמטופל יכולה היה לקבל הכרה, הסכמה, אישור וקבלה של העצמי (האספקה הרגשית ההכרחית להישרדות הרגשית), בזמן הדיפת / מניעת / הרחקת הרגשות המתקשרים לדיכאון הנטישה.

אם מטרת הטיפול קצר הטווח היא לגרום למטופל להבין שהוא אינו מה שהוא נראה אלא שהוא גם יכול להתנהג באופן שונה, הרי שהטיפול ארוך הטווח נועד לגרום למטופל להבין מי הוא ומה הוא כיצור אנוש / כאדם, מה הוא באמת רוצה ומה הוא באמת מכיל. מטרת ה"עבודה שלמה" (working through) היא לא להשיג על ידי גילוי פתאומי של המטופל את העצמי החבוי שלו, את כישרונותיו במלואם והיצירתיות החיים בתוכו, אלא היא תהליך שחרור עצמי איטי ממאסר דיכאון הנטישה כדי לקבל הזדמנות לחשוף את הפוטנציאל. זהו תהליך של התנסות באלמנטים הספונטניים הבלתי תגובתיים שניתן לחוותם במערכת יחסים עם אחרים. העבודה דרך דיכאון הנטישה היא תהליך מורכב, ממושך וקונפליקטואלי שיכול להיות חוויה מכאיבה מאוד מבחינת מה שהמטופל נזכר בו ומה היה חייב להרגיש. זה מעורב באבל ועצב עמוק על אובדן האשליה שהייתה למטופל תמיכה מספקת לצמיחת העצמי האמיתי. כמו כן, זהו אבל על אובדן זהות, העצמי הכוזב, שהאדם בנה והתמקח עמה רוב חייו. הפריקה מהעצמי הכוזב דורשת ויתור על דרך הקיום היחידה שהמטופל ידע לגבי האינטראקציות עם אחרים, אינטראקציות שהיו טובות יותר מחוויה של עצמי חסר ארגון ובלתי יציב, לא משנה כמה כוזבת, הגנתית והרסנית זהות כזאת יכולה להיות. לפי קליין, הפריקה מהעצמי הכוזב, מאפשרת לעצמי האמיתי המוחלש את ההזדמנות להמיר את הפוטנציאל ואפשרויותיו לממשות. תהליך ה"עבודה שלמה" (working through) מביא עמו תגמולים מיוחדים שהאלמנט החשוב בהם לעצמי המודע החדש הוא צמיחת ההבנה / הגשמה על ידי האדם שיש לו צורך פנימי יסודי להיות קשור / להשתייך שניתן להביעו במגוון דרכים. רק מטופל סכיזואיד, מציע קליין, שעבד על דיכאון הנטישה... לבסוף יאמין שהיכולת להתקשר / להשתייך והכמיהה להתקשר / להשתייך נארגים לתוך מבנה קיומם, שהם באמת חלק ממי שהם ומה שהם מכילים כבני אדם. זהו אותו רגש שלבסוף מאפשר לסכיזואיד להרגיש את התחושה האינטימית ביותר של היות קשור עם האנושות בכלל, ועם אדם אחר בפרט. לסכיזואיד, דרגה כזאת של ביטחון וודאות היא ההתגלות מעוררת נחת הרוח והסיפוק הגדולים ביותר, והופכת ליסוד המארגן באופן חדש ועמוק את חוויית העצמי.