דיכאון פסיכוטי (באנגלית Psychotic depression) הוא מופע דיכאוני שכולל מספר תסמינים פסיכוטיים בנוסף לתסמיני דיכאון קליני. אנשים רבים עם דיכאון פסיכוטי חווים אמונות שווא (דלוזיות) - אמונות או תחושות לא נכונות או כאלה שאינן נתמכות במציאות. ההערכה היא שדיכאון פסיכוטי משפיע על 0.4% מהאוכלוסייה (אחד מכל 250 אנשים), ומתוך הלוקים בדיכאון מג'ורי מופיעים אצל כמעט 20% גם תסמיני דיכאון פסיכוטי.

דיכאון פסיכוטי עשוי להיראות כמו דיכאון שאינו פסיכוטי, הפרעה סכיזואפקטיבית, סכיזופרניה או הפרעות פסיכוטיות אחרות. הלוקים בהפרעה דו - קוטבית חווים לעתים דיכאון פסיכוטי במהלך מצבים דיכאוניים. דיכאון פסיכוטי בדרך כלל מופיע באפיזודות חולפות בעלות זמן מוגבל, על אף שבמקרים מסוימים הוא עשוי להיות כרוני.

דיכאון פסיכוטי מאופיין סממנים ביולוגים ייחודיים אשר הובילו לטיפולים חדשניים. לרוב דיכאון פסיכוטי מטופל באמצעות שילוב של תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נוגדות פסיכוזה, אך כיום חוקרים החלו לפתח טיפולים הפונים לפתופיזיולוגיה של דיכאון פסיכוטי באופן ישיר יותר.

תוכן עניינים:

1 תסמינים

2 מהלך המחלה

3 אבחון 3.1 הבחנה בין אבחנות (אבחנה מבדלת)

4 פתופיזיולוגיה

5 טיפול 5.1 היסטוריה של טיפולים

5.2 אסטרטגיות טיפול מבוססות

5.3 אסטרטגיות טיפול ניסיוניות

תסמינים:

כיום, דיכאון פסיכוטי נחשב לביטוי חמור של דיכאון מז'ורי, אף על פי שגם חולים בדיכאון מתון עשויים לחוות סממנים פסיכוטים. אנשים רבים עם דיכאון פסיכוטי חווים אמונות שווא (דלוזיות) - אמונות או תחושות לא נכונות או כאלה שאינן נתמכות במציאות. אמונות שווא פרנואידיות או אמונות שווא של אשמה הן מהתסמינים הפסיכוטים הנפוצים ביותר בדיכאון הפסיכוטי. החולים בדיכאון פסיכוטי מודאגים לעתים קרובות מכך שאנשים מתעניינים בהם יתר על המידה או מנסים לרדוף אותם. חולים החווים אמונות שווא של אשמה מאמינים שהם נענשים על חטאים שביצעו בעבר או שהם אחראים לבעיות שונות שבמציאות אין להם כל השפעה עליהם. אמונות שווא נפוצות נוספות כוללות אנשים שחוששים שיש בעיות חמורות במצבם הבריאותי, למרות שלמעשה אין זה כך.

בשונה מהפרעות פסיכוטיות אחרות, אמונות השווא בדיכאון הפסיכוטי אינן כה בולטות לעין, אך בהחלט קיימות ואף נוטות להיות נפוצות יותר מהזיות. הזיות אודיטוריות (שמיעת קולות) הן הנפוצות ביותר מבין סוגי ההזיות. הזיות של מגע, ראייה או ריח נפוצות פחות. תסמינים נוספים הנפוצים בדיכאון פסיכוטי הם עצבנות, קשיים בהירדמות והתעוררויות תכופות במהלך הלילה. בנוסף, חולים בדיכאון פסיכוטי נמצאים בסיכון אובדני גבוה יותר מחולים בדיכאון שאינו פסיכוטי. לבסוף, הראשונים נוטים יותר להראות לקויות קוגניטיביות (לדוגמה בעיות זיכרון).

מהלך המחלה:

התבוננות במהלך המחלה בדיכאון הפסיכוטי יכול להועיל בהבחנה מהפרעות אחרות. רוב החולים בדיכאון פסיכוטי מדווחים על אפיזודה ראשונית בין הגילאים 20-40. במהלך חיים שלמים, נראה שאפיזודות מופיעות בין 4-9 פעמים בממוצע. בדומה לדיכאון שאינו פסיכוטי, האפיזודות הן בעלות זמן מוגבל. בעוד שדיכאון פסיכוטי יכול להיות כרוני (להימשך יותר משנתיים), רוב האפיזודות נמשכות פחות מ - 24 חודשים. בשונה מהפרעות פסיכוטיות כמו סכיזופרניה והפרעה סכיזואפקטיבית, החולים בדיכאון פסיכוטי מתפקדים היטב באופן כללי בין אפיזודות, הן חברתית והן מקצועית.

אבחון:

על - פי ה - DSM, מדריך האבחון הפסיכיאטרי למחלות נפש, על מנת לאבחן אדם כבעל דיכאון פסיכוטי חייבים להופיע שישה או יותר מהתסמינים הבאים במשך שבועיים רצופים, הכוללים בוודאות הזיות או אמונות שווא, ולפחות אחד מהם הוא מצב רוח ירוד או חוסר עניין והנאה. תסמינים אלה חייבים להיות שונים מהתנהגות החולה או מתחושותיו בזמן שקדם להופעת התסמינים:

1.מצב רוח מדוכא במרבית שעות היום, כמעט בכל יום.

2.חוסר עניין והנאה כמעט בכל פעילות לאורך היום, כמעט כל יום.

3.ירידה או עלייה לא מכוונת במשקל, או תיאבון מוגבר או מופחת החלים כמעט בכל יום.

4.אינסומניה (אובדן שעות שינה) או היפרסומניה (עודף שינה) המופיעים כמעט בכל יום.

5.תנועתיות מוגברת או איטיות יתר המופיעים כמעט בכל יום, באופן המורגש על ידי אחרים.

6.עייפות או חוסר אנרגיה כמעט בכל יום.

7.תחושת חוסר - ערך או אשמה כמעט בכל יום.

8.חוסר יכולת להתרכז או לחשוב בבהירות, או חוסר החלטיות מוקצנת כמעט בכל יום.

9.מחשבות נשנות על מוות (לא רק פחד למות), על התאבדות, או ניסיון התאבדות.

10.הזיות או אמונות שווא.

אבחנת דיכאון פסיכוטי תינתן אם התסמינים מביאים למצוקה או פגיעה תפקודית ואינם נגרמים מאבל, מצב רפואי או שימוש בחומרים (סמים או תרופות). כמו כן, כדי לאבחן הפרעה זו יש לוודא כי תסמינים מאנים אינם קיימים במקביל. האבחנה תינתן על ידי איש מקצוע בלבד.

הבחנה בין אבחנות (אבחנה מבדלת):

דיכאון פסיכוטי עשוי להיראות כמו דיכאון שאינו פסיכוטי, הפרעה סכיזואפקטיבית, סכיזופרניה או הפרעות פסיכוטיות אחרות. הפרעות אלה מובחנות מדיכאון פסיכוטי בכך שהן כוללות תסמינים פסיכוטים המתרחשים מחוץ לאפיזודה הדיכאונית. בחולים סכיזואפקטיביים, למשל, הזיות ואמונות שווא יתרחשו רק כאשר לא מתקיימת אפיזודה של דיכאון מז'ורי. סכיזופרניה כוללת יותר חשיבה לא מאורגנת ותסמינים של אמונות שווא מאשר דיכאון פסיכוטי. זה יוצא דופן עבור חולי דיכאון פסיכוטי להראות תסמינים של מעוף מחשבות, חשיבה רפויה, "סלט מילים" (אמירות חסרות משמעות), אקולילה (חזרה על דבריהם של אחרים) ואלמנטים נוספים של הפרעות בחשיבה שמאפיינים חולי סכיזופרניה. בדומה לכך, נראה שנוכחותן של אמונות שווא יוצאות דופן (למשל, "חייזרים טמנו מקלט בראשי") הן נפוצות פחות בדיכאון הפסיכוטי מאשר בסכיזופרניה.

יחד עם זאת, שלילתן של חשיבות ההפרעה ואמונות השווא שלעיל לא מספיקה כדי לשלול בוודאות את האבחנה של דיכאון פסיכוטי. הפרעות דו - קוטביות יכולות לעתים להתרחש יחד עם דיכאון פסיכוטי. ההערכה היא שכ - 42% מהחולים עם דיכאון פסיכוטי בגיל ההתבגרות הם בסבירות גבוהה לפתח סוג כלשהו של אפיזודה מאנית בהמשך. לכן חשוב לבדוק היסטוריה של תסמינים מאנים בכל חולה מתבגר הסובל מדיכאון פסיכוטי.

הפרעות פסיכוטיות נוספות העשויות להיראות כמו דיכאון פסיכוטי כוללות הפרעות של אמונות שווא, הפרעות פסיכוטיות הנובעות משימוש בחומרים אסורים והפרעה פסיכוטית קצרת מועד. הדרך העיקרית להבחין בין דיכאון פסיכוטי לבין ההפרעות השונות שלעיל טמון יותר בבחינה של מהלך המחלה מאשר בזיהוי תסמינים ספציפים של החולים בה.

פתופיזיולוגיה:

ישנם מספר סממנים ביולוגיים היכולים להבחין בין דיכאון פסיכוטי לבין דיכאון שאינו פסיכוטי. ההבדל המשמעותי ביותר הוא אבנורמליות בציר יותרת המוח האדרנלית. ציר זה, המכונה לעתים "ציר הורמוני הלחץ", מופעל יתר על המידה באופן כרוני במצב הדיכאון הפסיכוטי. אבנורמליות נוספות הנוכחות בדיכאון הפסיכוטי הן הפרעות שינה ושינויים באזורים נוספים הקשורים לתפקוד מוחי.

טיפול:

היסטוריה של טיפולים:

עד שנות השלושים של המאה העשרים טופלו החולים הסובלים מאמונות שווא בשילוב עם דיכאון בתרופות שונות, אך נראה היה שלטיפול תרופתי ישנה השפעה מעטה עליהם. בעשור השלישי של המאה העשרים פותח הטיפול באמצעות נזעי חשמל (ECT -Electroconvulsive Therapy), שהייתה לו השפעה דומה על חולים הסובלים מדיכאון, בין אם הוא פסיכוטי ובין אם לאו. העניין בדיכאון פסיכוטי החל לגבור לאחר המצאתן של התרופות האנטי - דיכאוניות הטריציקליות (TCA - Tricyclic Antidepressants), אשר היו בעלות השפעה על חולים שסבלו מדיכאון שאינו פסיכוטי, אך לא הביאו לשינוי עבור אלה החולים בדיכאון פסיכוטי.

ב - 40 השנים האחרונות ישנה התעניינות מחודשת בנושא בעקבות התפתחותו של ידע חדש הנוגע למערכת הביולוגית הספציפית הקשורה לדיכאון הפסיכוטי, ומתוך כך פיתוח טיפול תרופתי הפונה לטיפול במחלה באופן ישיר. מחקרים רבים הראו שדיכאון פסיכוטי שונה מדיכאון מז'ורי בתגובה שלו לטיפול תרופתי, כך ששימוש רק בנוגדי דיכאון או רק בנוגדי פסיכוזה עשוי להשפיע היטב על מצבים של דיכאון שאינו פסיכוטי, אך לא תהיה השפעה משמעותית על דיכאון פסיכוטי. טיפול יעיל עבור החולים בדיכאון פסיכוטי חייב לכלול שימוש בשני סוגי הטיפול גם יחד. מחקרים מראים על תגובתיות של 80-90 אחוז עבור חולים המטופלים בטיפול משולב.

אסטרטגיות טיפול מבוססות:

ישנן הוכחות מסוימות כי טיפול באמצעות נוגדי דיכאון המשלבים מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors - SSRI) ונוגדי דיכאון טריצקלים (TCA) עשוי להיות יעיל בטיפול בדיכאון פסיכוטי,, אך חולים רבים לא מגיבים לסוג טיפול יחידני זה וזקוקים לשילוב של נוגדי דיכאון ונוגדי פסיכוזה. טיפול בנזעי חשמל בשילוב עם נוגדי דיכאון ופסיכוזה הוא טיפול נפוץ נוסף עבור דיכאון פסיכוטי. יחד עם זאת, התיוג וכן המחיר ותופעות הלוואי הקוגניטיביות גורמים לעתים קרובות לויתור על השימוש בנזעי חשמל, למעט נסיבות מיוחדות (למשל, כאשר הדיכאון הפסיכוטי מביא את האדם למצב מסכן חיים כתוצאה מחשש לאובדנות, או מטופל שאינו יכול לקבל טיפול תרופתי מסיבות שונות).

אסטרטגיות טיפול ניסיוניות:

שיטות הטיפול הנוכחיות בדיכאון פסיכוטי נחשבות מועילות באופן סביר, אך כוללות גם תופעות לוואי רבות ונדרש זמן רב עד שמתחילות להשפיע באופן משמעותי. כמו כן, שימוש משולב של נוגדי דיכאון ופסיכוזה נוטה להיות קשור לעלייה במשקל ובעיות בתפקוד המיני. טריצקלים (TCA) הינם קטלניים בשימוש יתר וקשורים למגוון תופעות לוואי. לבסוף, לשימוש בנזעי חשמל (ECT) יש תופעות לוואי הקשורות לליקויים קוגניטיביים זמניים (למשל, בלבול, בעיות זיכרון ועוד), בנוסף לעול הכרוך בחשיפה חוזרת ונשנית להרדמה כללית.

שיטות הטיפול הניסיוניות החדשות כוללות שימוש בהורמונים וסטרואידים (glucocorticoid antagonists & milfepriston). ייתכן שאסטרטגיות מסוג שכזה יצליחו על ידי תיקון פעולתו הכרונית של ציר יותרת המוח האדרנלית. כלומר, על ידי חסימתם של נוירו - רצפטורים מסוימים, תרופות אלה מפחיתות את השפעתו הישירה של הקורטיזול על המוח.

גירוי מגנטי למוח (Transcranial Magnetic Stimulation - TMS) נבחן כחלופה לשימוש בנזעי חשמל כטיפול בדיכאון. גירוי זה הינו טכניקה לא פולשנית לגירוי מוחי הנמצאת בשימוש מחקרי וקליני נרחב בעולם בעשור האחרון. בטכניקה זו מופק שדה מגנטי באמצעות העברת זרם חשמלי בסליל המוחזק בקרבת ראש המטופל. שדה זה מעורר פעילות חשמלית באזורי מוח שונים. מספר מחקרים הראו כי לסוג טיפול זה הצלחה רבה עם תופעות לוואי מעטות. השימוש בטכניקה זו אינו מצריך הרדמה כללית ועד כה לא קושר עם תופעות לוואי קוגניטיביות משמעותיות.