אנורקסיה נרבוזה - מבוא

אנורקסיה נרבוזה (Anorexia nervosa; בעברית: צַיְמָנוּת) היא הפרעת אכילה מסוכנת, וחמורה הגורמת לאובדן משקל משמעותי ובמקרים קיצוניים אף למוות. המונח "אנורקסיה" (אובדן תיאבון) מקורו ביוונית: - = אי - תיאבון. הלוקים באנורקסיה חוששים מהשמנה ובשל כך הופכים לרזים באופן קיצוני. פחד קיצוני מהשמנה קיים גם בבולימיה.

מאז 1976 מוכרת האנורקסיה כאחת מההפרעות הנפשיות המסוכנות ביותר, כיוון שהיא עלולה להיות קטלנית בכ - 5% מן המקרים. מחלת האנורקסיה מופיעה לרוב אצל נשים צעירות ובמדינות מפותחות, המחלה פורצת לרוב בגילאים 10-30 והשכיחות שלה עולה בגילאים 17-18. האנורקסיה מאופיינת באיבוד משקל קיצוני הואיל והאדם החולה בה מסרב לשמור על משקל גוף מינימלי נורמלי. בהתחלה אדם הלוקה בהפרעה אינו מאבד את תיאבונו (איבוד תיאבון הוא מקרה נדיר), אלא מדכא אותו באופן רצוני. אובדן המשקל יכול להוביל למספר סיבוכים, ביניהם כחישות קיצונית, הפסקת הווסת אצל נשים, רגישות לזיהומים ופגיעות מוגברת של המערכת החיסונית, הפרעות קצב הלב ואוסטיאופורוזיס ("בריחת" סידן).

תוכן עניינים:

1 סוגי החולים

2 קריטריונים לאבחון

3 דרגות חומרה

4 גורמים

5 שכיחות

6 דרכי טיפול 6.1 טיפול בבתי חולים

6.2 טיפול נפשי

6.3 דרכי טיפול בתוך הקהילה

7 סיבוכים של אנורקסיה 7.1 בעיות בריאות נוספות

7.2 אנורקסיה ומחלות נוספות

7.3 בעיות נפשיות

7.4 תמותה

7.5 אנורקסיה והיריון

8 מניעה

9 מקרים ידועים

1

1

1

סוגי החולים:

החולה רואה את גופו כמעוות, כלומר, למרות שהוא רזה מאוד אף כחוש, הוא רואה עצמו כשמן. משקל החולה קטן באופן משמעותי מהמשקל הרגיל הצפוי. ניתן להבחין בין שני סוגי חולים בהפרעה:

הסוג המגביל (restricting type)

הוא לא אוכל, מרעיב את עצמו, צם ועושה פעילות גופנית מוגזמת.

הסוג של בולמוסי אכילה / התרוקנות (binging eating/purging type) - הורדת משקל מהירה באמצעים אחרים מלבד הצום - החולה אוכל הרבה בזמנים קצרים (בולמוסי אכילה) ואחר כך גורם לעצמו להקיא, או משתמש במשלשלים, במשתנים ובחוקנים.

סוג זה הינו מעין תערובת של אנורקסיה עם "בולימיה" כלומר בולמוסי אכילה עם הקאות יזומות ואמצעים אחרים להורדת משקל מהירה. כך שהחולה צם ומרעיב את עצמו במשך כמה ימים, ולאחר הצום נתקף בבולמוסי אכילה שלאחריהם הוא גורם לעצמו להקיא ולשלשל, לאחר ההתקף הוא צם שוב, וחוזר חלילה. חלק מחולי אנורקסיה עוברים להפרעה מסוג "בולימיה נרבוזה" שבה המשקל יכול להיות נורמטיבי או אפילו משקל - יתר.

קריטריונים לאבחון:

קיימים שלושה קריטריונים בסיסיים לאבחון המחלה על פי ה - DSM:

1.סירוב לשמור על משקל גוף מינימלי נורמלי או אי - הגעה למשקל זה. כלומר, האדם שוקל פחות מ - 85% מהמשקל הנחשב נורמלי לגילו. לרוב, ההפחתה במשקל נעשית על ידי הפחתה בכמות המזון הנכנסת, התעמלות כפייתית ושימוש לרעה בחומרים משלשלים.

2.הלוקה בהפרעה מפחד מעלייה במשקל או מלהיות שמן. האדם, גם כאשר נמצא במצב של תת - תזונה, חי בפחד מתמיד מפני עלייה במשקל וחושש להיראות שמן בעיני עצמו והסביבה. חישובים אובססיביים של כמות הקלוריות ואצל רוב החולים גם עשיית פעילות גופנית מופרזת הופכים למרכז חייו.

3.תפיסה מעוותת של צורת הגוף. גם כאשר הם נמצאים במצב תת - תזונה חמור הלוקים בהפרעה חשים עצמם כבעלי משקל עודף. יש מהחולים המבינים שהם רזים אך גם הם חוששים שחלקים מסוימים בגופם שמנים ולא תואמים לשאר הגוף. החולים משתמשים במגוון רחב של טכניקות על מנת להעריך את עצמם ואת משקל גופם והם כוללות שקילה כפייתית, מדידה אובססיבית של חלקים בגופם ושימוש חוזר במראה. אצל החולים, אובדן משקל נתפס כהישג אדיר וסימן למשמעת עצמית גבוהה ואילו עלייה במשקל נתפסת ככישלון צורב המעיד על אובדן השליטה בחייהם, בנוסף קיימת גם הכחשה של חומרת המשקל הנוכחי (הנמוך מהנורמה).

בסיווגים בעבר, אחד מהקריטריונים היה גם הפסקת הווסת אצל נשים. עם זאת, מאחר שההפרעה נצפית אצל יותר ויותר נערים ונערות לפני גיל הווסת, הוחלט להוריד קריטריון זה מהסיווג - DSM ה - 5.

דרגות חומרה:

על פי DSM-5 דרגת החומרה של האנורקסיה נקבעת לפי מדד מסת גוף - BMI, כדלהלן:

אנורקסיה קלה - BMI בטווח 17-17.99

אנורקסיה מתונה - BMI בטווח 16-16.99

אנורקסיה חמורה - BMI בטווח 15-15.99

אנורקסיה קיצונית - BMI פחות מ - 15

גורמים:

לאנורקסיה אין גורם אחד והיא נגרמת כתוצאה משילובם של גורמי סיכון שונים.

הגורמים אינם חד - משמעיים וייתכן כי ישנם גורמים נוספים שאינם מוכרים.

ניתן לחלק את הגורמים המוכרים לשלוש קבוצות עיקריות:

גורמים גנטיים:

קרבה גנטית לחולים בהפרעות אכילה.

גנים מסוימים, המשפיעים על ויסות רגשות, משקל גוף ורעב.

גורמים פסיכולוגיים:

דימוי עצמי ודימוי גוף נמוך.

תחושה של אובדן שליטה.

פרפקציוניזם או חשיבה במונחים של "הכל או כלום".

תחושות אשמה ובושה.

דיכאון וחרדה.

הפרעות נפשיות נוספות כגון: הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, הפרעת אישיות גבולית והפרעה פוסט טראומתית.

גורמים סביבתיים:

אירועים טראומתיים.

התעללות מינית.

התעללות רגשית.

לחץ מצד הסביבה לאכול רק מזון בריא, לאכול פחות, או לרדת במשקל.

יחס שלילי של הסביבה לאנשים בעלי עודף משקל ועליה במשקל.

יחס חיובי של הסביבה כלפי אנשים בעלי גזרה דקה וירידה במשקל.

פרסומות גורמות לנשים צעירות לרצות להיות במשקל אידאלי כמו הדוגמניות המופיעות בפרסומות.

חשוב לציין שישנו קשר הדוק בין חלק מן הגורמים השונים.

לדוגמה: מי שעבר התעללות עלול לפתח תחושות אשמה, תחושות אלו עלולות להוביל לדיכאון, והדיכאון עלול להוביל לאנורקסיה.

שכיחות:

אנורקסיה נרבוזה שכיחה הרבה יותר בחברות מתועשות - מערביות בהן יש שפע מאשר בחברות מסורתיות או במדינות מתפתחות. נשים חולות במחלה פי 20 מגברים ובחברה מערבית אחוז החולות במחלה נע בין 0.5% ל - 1%. במחקרים שנעשו בישראל בקרב מתגייסות, נמצא ש - 0.2% מהמתגייסות לקו באנורקסיה נרבוזה. חולת האנורקסיה האופיינית היא נערה בשנות העשרה לחייה, אך נראה שגם ילדים קטנים עלולים ללקות במחלה. כנאמר לעיל, משקל הנמוך מ - 85% המשקל הנורמלי הכרחי להגדרת אנורקסיה, אך רבים מהאנורקטים מאבדים משקל בשיעור חד הרבה יותר. מספר החולים במחלה הכפיל את עצמו מאז שנות ה - 60 ונמצא במגמת עלייה.

דרכי טיפול:

טיפול בבתי חולים:

מאחר שאנורקסיה נרבוזה היא הפרעה שמעמידה את המטופל בסכנת חיים, הטיפול המיידי בו נועד לשמירה עליו מפני הידרדרות פיזית שתוביל למוות. פעמים רבות כאשר מטופל מופנה לטיפול בבית חולים, האשפוז יהיה או במחלקה פסיכיאטרית או במחלקה מיוחדת להפרעות אכילה. תפקידן של המחלקות הוא לטפל בשני המישורים, הפיזי והנפשי כאחד, אך בשל מצוקת המקום במחלקות האשפוז הייעודיות, נוטים להעדיף תהליכים קצרי מועד בהם מתמקדים בעיקר בבעיה הפיזית שהיא העלאת משקל הגוף שמעמיד את החולה בסיכון מיידי, ואילו הטיפול הנפשי נמצא לפיכך שני בסדר העדיפויות.

הטיפול המיועד להעלאת המשקל מתבצע על ידי התאמת תפריט אישי לחולה, אך אם הוא מסרב לאכול, נכפה המזון על החולה באמצעות זונדה. לרוב נעשה שימוש בשיטות של עיצוב התנהגות שמטרתן לחזק התנהגויות חיוביות שמביאות עלייה במשקל על ידי מתן הטבות כגון אפשרות ליציאה מהמחלקה, והפחתת מידת ההשגחה במקלחות או אחרי הארוחה, ולהכחיד התנהגויות שליליות שמביאות לירידה במשקל על ידי מניעת הטבות כגון מניעת חופשה בבית או קבלת אורחים.

טיפול נפשי:

בטיפול פסיכותרפויטי צוות מומחים מטפל גם במשקל ובדפוס האכילה וגם בבעיות הפסיכולוגיות שהובילו לאנורקסיה. המשימה הראשונה של הטיפול היא לאפשר למטופל לחלוק את עולמו הפנימי, יחסו לאוכל ואת ייסוריו. השלב הראשון של הטיפול נועד ליצור תהליך של בניית אמון בין המטופל למטפל, ניתנת לגיטימציה להתנהגויות כגון דיבור בלתי פוסק על מזון, ללא שיפוטיות או גינוי מצד המטפל. בהמשך המטפל חולק את הידע המקצועי שלו לגבי אנורקסיה ומכוון את המטופל להבנה על מחלתו, השלמה עם המצב והצעת דרכי טיפול. אחת ממטרות הטיפול היא לגרום לאדם החולה באנורקסיה לתרגם את ה"אובססיה" שלו לאספקטים האחרים של קיומו, למשל: "אני לא אוכלת כי אני כועסת על אמא שלי". סיום הטיפול נעשה בהדרגה, לאחר ייצוב תחושת הביטחון של המטופל, אך ללא יצירת תלות במטפל.

לעתים הטיפול הוא קבוצתי, תוך שימוש בתהליכי דינמיקה קבוצתית, והוא עשוי לכלול טיפול באמנויות כגון אמנות פלסטית, מוזיקה או תנועה. הטיפול הקבוצתי נחשב ליעיל יחסית והוא משולב גם במחלקות הפסיכיאטריות בבתי חולים מתקדמים.

הטיפול הנפשי האישי או הקבוצתי עשוי להתקיים במקביל לאשפוז בבית חולים. חסרונו היא בכך שהוא אורך תקופת זמן ארוכה, ובדרך כלל קופת החולים אינה מאפשרת אשפוז של יותר מ - 3 חודשים.

במצבים בהם הטיפול נעשה שלא במסגרת אשפוז, הנחת היסוד שלו היא שאדם החולה באנורקסיה נרבוזה מנסה בכל דרך להשיג שליטה בחייו, ואשפוז כפוי נותן לו הרגשה הפוכה, שעלולה להזיק. בשיטת טיפול זו, המטרה היא להוות אוזן קשבת ובלתי ביקורתית כדי ליצור אמון מחדש אצל המטופל.

דרכי טיפול בתוך הקהילה:

יש חשיבות לגיוס כל סביבתו של החולה למערך הטיפולי. יש הממליצים כי גם משפחתו תהיה מלווה במטפל, שממנו תקבל את הכלים להתמודדות עם המצב. כמו כן, המשפחה יכולה להוות גורם מדווח. במקרים רבים המשפחה היא זו שמתריעה לראשונה על תסמיני המחלה אצל בנם או בתם. המשפחה והחברה משמעותיות מאוד בתהליך הטיפול, הן יכולות ליצור סביבה חמה ואוהבת שתביא את החולה לידי הבנה שהוא לא זקוק למחלה כדי לזכות באהבה ותשומת לב, ולא צריך לסכן את עצמו כדי לזכות ברחמי יקיריו. לכן חשוב שלא ליצור בסביבה הביתית - משפחתית תחושה שהחולה זוכה ליחס שונה משאר חברי המשפחה (למשל "להציק" לו כשאינו אוכל או לשבח אותו אם אכל).

שיטת הטיפול אפשרית בקהילה נקראת "אשפוז ביתי", ובה החולה מתפקד במעין תנאי אשפוז בתוך הקהילה. הקהילה יכולה למנות אדם בעל ניסיון והבנה מסוימים בתחום, והוא צמוד אל החולה, נמצא שם בארוחותיו, לאחר ארוחותיו ובעת נטילת התרופות, במטרה להשגיח עליו ולהקפיד שיבצע את כל דרישות הטיפול. בנוסף, הקהילה דואגת לכך שהחולה יהיה מלווה בכל בעלי המקצוע הרלוונטיים במהלך הטיפול: פסיכולוג, פסיכיאטר, עובד סוציאלי ודיאטן קליני. כן חשוב כי הקהילה תדאג לכך שהחולה יוכל לבצע את תפקודו היומיומי, במסגרת המגבלות הקיימות, למשל לדאוג לו לעיסוק, עבודה או לימודים, אותם יוכל למלא על אף מגבלותיו (חולשה פיזית, ליווי בארוחות, ארוחות בשעות קבועות ועוד).

סיבוכים של אנורקסיה:

ללא טיפול עלול המצב להתדרדר ולגרום לבעיות בריאותיות חמורות. אם הטיפול אינו משיג שיפור בסימפטומים או שחלה החמרה יש לשקול החלפה של הטיפול. בהתאם לחומרת המצב ניתן לשקול טיפול במסגרת אשפוז בבית החולים. לעתים תיתכן הישנות של המחלה גם אחרי טיפול.

בעיות בריאות נוספות:

אדם הלוקה באנורקסיה לאורך תקופה ממושכת נמצא בסיכון מוגבר לפתח סיבוכים ובעיות רפואיות נוספות שעלולות להיות קבועות, דוגמת נזק לעצמות.

אנורקטיים עלולים לפתח את הסיבוכים הרפואיים הבאים:

פגיעה בזרימת הדם ואספקת דם ירודה לרקמות הגוף.

מחלת לב וכלי דם כמו מחלת לב כלילית והפרעות בקצב הלב.

אנורקסיה עלולה לפגוע במאזן המלחים והמינרלים בגוף, ובפרט בסידן, אשלגן והנתרן. מינרלים אלו חיוניים לתפקודו התקין של הגוף. רמות נמוכות של אשלגן (פוטסיום) עלולות לגרום לתופעות כגון עייפות, חולשה ויובש ואף לסיבוכים דוגמת פגיעה בתפקוד הכליות ולהפרעות בקצב הלב.

רמות נמוכות של סידן עלולות לגרום להתכווצויות שרירים. חוסר סידן (בשילוב עם חוסר בוויטמין D) עלול לגרום לפגיעה בעצמות. רמות נמוכות של נתרן עלולות לגרום לבלבול ואף לפרכוס.

סיבוכים נוספים של אנורקסיה כוללים:

לחץ דם נמוך.

אנמיה.

בעיות בחלל הפה ובשיניים שעלולות להיגרם בעקבות התוכן החומצי של הקיא.

רמות נמוכות של סוכר בדם.

נזק לכבד.

אי ספיקת כליות חריפה.

אוסטאופורוזיס.

אובדן רקמת שריר (בעיקר אצל נערות ונשים).

ירידה בחשק המיני ואין אונות (אצל גברים).

נזק קבוע למערכת העיכול בעקבות שימוש ממושך במשלשלים.

עצירות.

אנורקסיה ומחלות נוספות:

אנשים שלוקים באנורקסיה ובמחלות נוספות זקוקים למעקב צמוד אחר מצבם הרפואי.

אנשים הלוקים בסוכרת צריכים להקפיד על בדיקות תקופתיות על מנת למנוע התפתחות של בעיות עיניים וסיבוכים חמורים נוספים. הדבר נכון במיוחד עבור חולים בסוכרת מסוג 1.

כמחצית מחולי האנורקסיה סובלים מירידה משמעותית בצפיפות ובחוזק העצם. לפיכך, אנשים הלוקים במחלות שקשורות לעצמות כמו אוסטיאופורוזיס צריכים להקפיד על טיפול מניעתי מתאים ולהימנע מפעילות גופנית שעלולה לגרום לנפילות.

מחקרים שעקבו אחרי חולות אנורקסיה לשעבר (נשים שהחלימו מהמחלה 15-20 שנים קודם למחקר) הראו שעל אף שחל שיפור בצפיפות העצם אצלן, היא עדיין הייתה נמוכה משמעותית בהשוואה לבנות גילן שלא לקו במחלה, ולכן גם עליהן להיות במעקב קפדני.

בעיות נפשיות:

אנורקטיים רבים לוקים גם בהפרעות נפשיות נוספות לרבות דיכאון, חרדה, הפרעה טורדנית - כפייתית ובשינויי אישיות. חלקם אף עלולים לצרוך סמים ולהתמכר אליהם.

תמותה:

אנורקסיה נרבוזה עלולה להיות מחלה קטלנית. להפרעת אכילה זו מיוחס אחוז התמותה הגבוה ביותר מכל מחלות הנפש. קיימת הערכה לפיה כ - 10% מהנשים שאובחנו כחולות אנורקסיה ימותו תוך 10 שנים. בקרב נשים צעירות בגילאי 15-24, אנורקסיה היא גורם התמותה המוביל.

המוות עלול להיות פתאומי ואינו קשור בהכרח בתת - משקל. לרוב נגרמת התמותה מזיהומים, מאי - סדירות בקצב הלב או מחוסר איזון של המלחים והמינרלים בגוף. חלק מהחולים עלולים להתאבד.

אנורקסיה והיריון:

נשים הלוקות באנורקסיה זקוקות למעקב קפדני בתקופת הריונן וכך גם נשים שלקו בעברן במחלה אך החלימו.

אנורקסיה במהלך ההיריון עלולה להגביר את הסיכון לסיבוכי היריון לרבות הפלה, לידה מוקדמת, לידת תינוק במשקל לידה נמוך ולידה בניתוח קיסרי.

מניעה:

קשה לפתח תוכנית מניעה נגד המחלה, מפני שחלק ניכר מהמחלה היא מנטאלית, ולכן יש לטפל קודם כל באובססיה של החולה כלפי "הרזון הרצוי" - הרזון היא תחושה איניווידואלית לכל נערה או נער ולכן המושג "רזון רצוי" הוא ייחודי ומשתנה ולא משהו מוגדר.

מקרים ידועים:

איזבל קארו

אחת מקורבנות המחלה הידועות ביותר הייתה קארן קרפנטר, סולנית "הקרפנטרס", שמתה ב - 4 בפברואר 1983 ואיזבל קארו, דוגמנית ושחקנית ממרסיי, צרפת.