הפרעת דְּחָק פוסט - טראומטית (או הפרעת דחק בתר - חבלתית, באנגלית: Post-Traumatic Stress Disorder, בקיצור: PTSD) היא הפרעה פסיכיאטרית מתחום הפרעות החרדה. זוהי הפרעה המתפתחת לאחר חוויית אירוע טראומטי. הלוקים בהפרעה מגיבים לחוויה זו בתחושות של פחד וחוסר אונים. הגדרת האירוע הטראומטי אינה נוקשה, ישנם שילקו בהפרעה אחרי תאונת דרכים קלה, וישנם שיפתחו אותה לאחר פיגוע, התרסקות מטוס ואירועים קשים אחרים.

אחד מתת - הסוגים של הפרעה זו מתייחס לאירועים הקשים להם נחשפים חיילים במלחמה ונקרא "הלם קרב" או "תגובת קרב". יש הרואים בהלם קרב תופעה ייחודית ושונה מהפרעת הדחק הפוסט - טראומטית, מכיוון שהלם הקרב הוא בדרך כלל קצר - מועד אם הוא מטופל נכון, בעוד שהפרעת הדחק הפוסט - טראומטית היא בדרך - כלל ארוכת - מועד וקשה יותר לטיפול.

אפידמיולוגיה

שכיחות התסמונת לזמן חיים באוכלוסייה הכללית הוא 8%, אם כי 15-5% נוספים מכלל האוכלוסייה עשוים לחוות צורות תת - קליניות של ההפרעה (Sadock & Sadock, 2003) שכיחות ההפרעה גבוהה יותר בנשים. היסטורית, המאורעות הטראומטיים שונים בין המינים, ודובר על כך שגברים מפתחים את ההפרעה לאחר חשיפה לקרבות, ואילו נשים מפתחות אותה בתגובה לתקיפה או אונס. היום רוב הסובלים מההפרעה באוכלוסייה הכללית נחשפו לתאונת דרכים או תאונת עבודה. ביוצאי קרבות האחוזים גבוהים יותר. לדוגמה, בקרב יוצאי מלחמת וייטנאם מדובר על 30% הסובלים מן ההפרעה, ועוד 25% שלקו בצורה תת - קלינית שלה (Sadock & Sadock,2003).

התסמונת שכיחה ביותר במבוגרים צעירים, שכן הם החשופים ביותר לסיטואציות טראומטיות. ההפרעה מופיעה גם בילדים ובמתבגרים.

גורמי סיכון

טראומה בילדות

הפרעת אישיות (גבולית, פראנואידית, תלותית או אנטי - סוציאלית)

מערכת תמיכה חברתית לקויה (במקרה של הלם קרב, חייל נמצא בסיכון גבוה יותר אם הוא חדש ביחידה ואם הוא ביחסים מעורערים עם החיילים האחרים והמפקדים)

רגישות גנטית למחלה פסיכיאטרית

שינויי חיים מעוררי לחץ בתקופה הקודמת לפגיעה

צריכת משקאות חריפים מוגזמת בזמן הקודם לפגיעה

מחסור כרוני בשעות שינה

שימוש בסמים עם פוטנציאל לגרימת פרנויה וחרדה.

אטיולוגיה

פקטורים פסיכודינמיים

לפי המודל הפסיכואנליטי של ההפרעה קיימת הפעלה של קונפליקט פסיכולוגי חבוי בלתי פתור. החיאתה של טראומה בילדות גורמת להפעלת מנגנוני הגנה שונים המובילה להיווצרות תסמינים. מנגנוני ההגנה השכיחים כוללים הכחשה, הפחתה, פיצול, דיסוציאציה ואשמה. פקטורים התנהגותיים קוגניטיביים

לפי המודל הקוגניטיבי להפרעה, האנשים הלוקים בה לא מסוגלים לעבד או לעשות רציונליזציה של הטראומה שקודמת להפרעה. הם ממשיכים לחוות את הדחק, ומנסים להימנע מחוויתה על ידי טכניקות הימנעות. אנשים אלו חווים תקופות משתנות של הכרה וחסימה של האירוע הטראומטי. אחד ההסברים לשינוי זה הוא המאמץ של המוח לעבד את כמות המידע הרבה שעוררה על ידי הטראומה. המודל ההתנהגותי להפרעה מדגיש שני שלבים בהתפתחותה. ראשית, הטראומה (הגירוי הבלתי מותנה) שגורם לתגובת פחד, ומותנה, בשלב מאוחר יותר, בתהליך של התניה קלאסית עם גירוי מותנה (שאריות מן הטראומה, למשל קולות, ריחות, או צלילים שהיו בעת האירוע). שנית, בתהליך של למידה, הגירוי המותנה גורם לתגובת הפחד שכבר אינה תלויה בגירוי הבלתי מותנה המקורי, ולכן הסובלים מן ההפרעה מפתחים דפוס של הימנעות מן הגירוי המותנה (צלילים המתקשרים לטראומה, לדוגמה סירנה, ריח שמתקשר, למשל עשן), ומן הגירוי הבלתי מותנה (לדוגמה, האזור בו התרחשה הטראומה). חלק מן הסובלים מן ההפרעה מקבלים גם רווח משני מן הסביבה, לדוגמה, פיצויים, תשומת לב מוגברת, וסיפוק של צרכים תלותיים. אלו עשויים לחזק את התפתחות ההפרעה, והתמשכותה. גורמים ביולוגיים

בתחום הביולוגי נבדקו נוירוטרנסמיטורים רבים וחומרים שונים כאחראיים להתפתחות ההפרעה. כיום אוששה מחקרית מעורבותן של מספר מערכות: המערכת האדרנרגית הקשורה בשחרור של חומרים כמו אדרנלין, נוראדרנלין וחומרים אחרים לזרם הדם. השפעותיה מתבטאות בעצבנות, עלייה בלחץ הדם וקצב הלב, דפיקות לב מוגברות, הזעה, הסמקה ורעד.

המערכת האופיואידית אופיואידים משמשים בדרך כלל כחומרים מרגיעים, ביניהם האנדורפינים המשתחררים בגוף בעת פעילות גופנית, לדוגמה. בסובלים מההפרעה נמצאו רמות נמוכות מן הרגיל של חומרים אלו בדם.

ציר ההיפותלמוס - היפופיזה - אדרנל ציר זה אחראי על הפרשת הורמונים רבים במסלול פידבק העובר מבלוטה לבלוטה. בין השאר, אחראי הציר על שחרור הורמונים בזמן דחק. באופן מפתיע, בסובלים מן ההפרעה נמצאו ריכוזים נמוכים של הורמון הקורטיזול שהוא הורמון שמפריש הגוף בזמן דחק. כיום חלק מן המחקרים מצביעים על מעורבותו של ההיפוקמפוס בבקרת יתר על הציר המוזכר לעיל.

אבחנה

על פי ה - DSM ישנם מספר קריטריונים לאבחנת הפרעת דחק פוסט - טראומטית:

האדם נחשף למאורע טראומטי בו חווה, היה עד או התעמת עם איום של מוות או פציעה משמעותית או איום על השלמות הפיזית שלו או של אחרים. אותו אדם חווה פחד עמוק, חוסר אונים או אימה.

המאורע הטראומטי נחווה מחדש באחת או יותר מן הדרכים: זיכרונות חוזרים וחודרניים מהמאורע, הכוללים תמונות, מחשבות או תפיסות. ילדים צעירים עשויים לעסוק במשחק חוזר המשחזר את האירוע.

חלומות חוזרים ומעיקים על המאורע.

התנהגות או הרגשה כאילו המאורע מתרחש שוב. יכול לכלול הזיות, אשליות, ופלאשבקים.

מצוקה פסיכולוגית ניכרת בחשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים המסמלים או המזכירים היבט במאורע.

עוררות פיזיולוגית בחשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים המסמלים או המזכירים היבט במאורע. (לדוגמה: דופק מהיר, הזעה, הסמקה, לחץ דם גבוה, רעד)

ישנה הימנעות עקבית מגירויים הקשורים לטראומה והקהיה של התגובתיות הכללית: ניסיון להימנע ממחשבות ורגשות הקשורים לטראומה

ניסיון להימנע מפעילויות, מקומות ואנשים שמזכירים את הטראומה

חוסר יכולת לזכור היבט חשוב ממנה

ירידה ניכרת בעניין או בהשתתפות בפעילויות חשובות

הרגשה של זרות או נתק מאחרים

טווח אפקט ירוד (לדוגמה, לא מצליח לחוש אהבה)

חוסר יכולת לראות עתיד (לדוגמה, לא מצפה לעבודה, נישואין, ילדים)

תסמינים עקביים של עוררות מוגברת: קושי להירדם או להמשיך לישון

אי מנוחה או התפרצויות זעם

קושי בריכוז

משך ההפרעה (כל התסמינים שהוזכרו לעיל) היא יותר מחודש

ההפרעה גורמת למצוקה משמעותית קלינית או פוגעת בתחומי תפקוד חברתיים, תעסוקתיים או אחרים משמעותיים.

אם ההפרעה נמשכת בין ארבעה ימים לארבעה שבועות, וכוללת תסמינים דומים, היא תוגדר כהפרעת דחק חריפה (Acute Stress Disorder).

התסמונת והמחקר

על אף שהתסמונת מקושרת לפעילות של חיילים במלחמה, אין היא ייחודית להם. לבד מחוויות קרב, גם אונס או התעללות בילדות, כולל גילוי - עריות, עלולים לחולל פוסט טראומה, וכן תאונות דרכים, פיגועים וכל אירוע שיש בו איום על חיי אדם. עם זאת, רוב בני האדם שחוויות טראומטיות פקדו אותם לא יפתחו תגובה פוסט - טראומטית ארוכה ומתמשכת. לדוגמה, שלושה חודשים אחרי אונס, כבר לא מאובחנת פוסט - טראומה אצל רוב הנשים שחוו אותו.

חוויה טראומטית יכולה להיות ממות האדם הקרוב ביותר ועד לצפייה באירוע רב נפגעים בטלוויזיה. הסיכוי לפתח פוסט - טראומה תלוי במספר גורמים, דוגמת מידת התמיכה שהייתה לנפגע הפוסט - טראומה ערב האירוע, יחס הסביבה לאירוע, אי מתן טיפול מיידי המנציח את האירוע, וגם נטיות טבעיות.

המחקר בנושא הפוסט - טראומה החל כבר בעקבות מלחמת העולם הראשונה. אז כינו את התופעה "הלם פגזים", וסברו שהיא קשורה לקולות הארטילריה. רק לאחר מלחמת וייטנאם הגיעו הפסיכולוגים להבנה מעמיקה יותר בנושא. אז גם הוכללה בפעם הראשונה הגדרה מקיפה של התסמונת ב - DSM. אחד הממצאים שהתגלו בחיילים האמריקניים היה שסיכוייהם של בני קבוצות מיעוט כמו שחורים או היספנים לפתח פוסט - טראומה הם גבוהים בהרבה.

מחקר שנערך על ניצולי שואה העלה תוצאה קונטרוברסלית, והיא שדווקא אותם ניצולים שהדחיקו ביעילות את הזיכרונות הקשים, עד כדי כך שהם הכחישו לגמרי כל חלימה (זה דיווח יחיד מסוג זה מנבדקים נטולי פגיעה פיזית במוח), דווקא הם אלו שהצליחו להסתגל ולתפקד בעוד שאלו שלא הצליחו להסתגל חוו את הטראומה שוב ושוב דרך חלומות.

נפגעי פוסט - טראומה בעקבות שירות צבאי

במחקר אמריקאי נמצא כי יותר ממחצית הלוחמים האמריקאים במלחמת וייטנאם סבלו מתסמינים קליניים של תגובת דחק, לגבי הלוחמים האמריקאים במלחמת עיראק, ההערכה היא שבין 12 ל - 20 אחוזים מהם סבלו מהפרעת דחק פוסט טראומטית.

במחקר על חיילים ישראלים שלחמו בלבנון וברצועת הביטחון, נמצאו תסמינים הקשורים בתופעת "הלם קרב" אצל 16% מהחיילים ששירתו ביחידות הלוחמות. ההערכה היא שמדובר במספר גדול יותר. למשל, במלחמת יום הכיפורים דווחו 388 מקרי PTSD בלבד, בעוד לאחר תום מבצע של"ג פנו לאגף השיקום כ - 1,089 חיילים לקבלת סעד פסיכולוגי, ההערכה היא שמדובר במספר אלפי לוחמים שסובלים מ - PTSD עקב שירותם בלבנון בשנים 1982 עד 2000.

טיפול

בטיפול בפוסט - טראומה נעשה שימוש בפסיכותרפיה המנסה להשיב את המטופל לרגעי הטראומה ולהתמודד איתם מחדש, בתקווה שכך יתרפאו הצלקות. כמו כן נעשה שימוש בקבוצות תמיכה. הטיפול הנפוץ הוא טיפול קוגניטיבי - התנהגותי, הכולל שיטות כגון חשיפה ממושכת ושינוי דפוסי החשיבה שנוצרו בעקבות הטראומה.

לאחר פיגועי 11 בספטמבר התבצע ניסוי השוואתי ממומן על ידי ממשלת ארצות הברית ואוניברסיטאות שהראה את יעילותו של הטיפול ב - NLP על 3,000 סובייקטים. תוצאות מוצלחות נמדדו על פי היעלמות סימפטומים פוסט טראומטיים שניצפו אצל המטופלים וחוות דעתם הסובייקטיבית שתומכת בתצפית. ניצפו תוצאות של 80% הצלחה תוך 2-4 מפגשים של שעת טיפול ב - NLP. הטיפול הקוגניטיבי - התנהגותי העלה 32% הצלחה לאחר 6-9 חודשי טיפול.

הטיפול התרופתי לפוסט - טראומה כולל תרופות נוגדות דיכאון מסוג SSRI, כמו פרוזק ואפקסור.

דרך טיפול שהתפרסמה בשנים האחרונות היא EMDR, (Eye Movement Desensitization and Reprogramming). שיטה זו, שפותחה בידי הפסיכולוגית פרנסין שפירו, משלבת תנועות עין מהירות, או גירוי אחר המערב את שתי המיספרות המוח לסירוגין, תוך כדי שחזור הטראומה בידי המטופל. למרות היותו שנוי במחלוקת, ישנן הוכחות מחקריות רבות להצלחתו של הטיפול. שיטה זו נפוצה בארצות הברית, שם שימשה בראשיתה לטיפול בחיילים נפגעי טראומה ממלחמת וייטנאם ובהמשך גם לטיפול בנפגעי פיגועי 11 בספטמבר. כיום עיקר הפיתוח מתמקד בהתאמתה למטרות טיפוליות רבות, בנוסף לטיפול בטראומה, כגון הפרעות חרדה ודיכאון.

בשנים האחרונות נערך ניסוי במרכז לבריאות הנפש בבאר יעקב, בו מטפלים בחיילים נפגעי הלם קרב באמצעות אקסטזי. המחקר בתחום השפעות החומר THC שמקורו במריחואנה, ופיתוח החומר KDS-4103 בעקבות זאת, עדיין בחיתוליו. מחקר אחר נערך בעשור האחרון בשיטת הגירוי המגנטי המוחי (Transcranial Magnetic Stimulation - TMS), בבית החולים הדסה - בטכניקה מועבר שדה מגנטי על ידי זרם מסליל שמוחזק בקרבת ראשו של המטופל, כלפי אזורים שונים של המוח.

טיפול מניעתי מיד לאחר הטראומה

מחקרים רבים התמקדו בבדיקת יעילות טיפולים מגוונים בשעות שמיד לאחר הטראומה, תוך התמקדות באנשים שפיתחו מיד תגובת דחק חריפה.

נבדקו מספר טיפולים תרופתיים, אך במחקרים לטווח הארוך עלו לגביהם תוצאות מעורבות. למשל, תרופות מסוג חוסמי בטא כגון פרופרנולול, תרמו להפחתה קלה בתסמינים פיזיולוגיים בלבד כאשר הזכירו למטופלים פרטים מתוך האירוע הטראומטי, אך לא נמצאו השפעות מובהקות לתרופה זו מבחינת הסיכוי לפתח PTSD, בהשוואה לפלצבו. תרופות מסוג הידרוקורטיזון שניתנו מיד לאחר הטראומה הביאו להפחתה מסוימת בשכיחות PTSD בטווח הארוך בהשוואה לפלצבו, אך המחקרים בוצעו על מדגמים קטנים ונדרש מחקר נרחב נוסף. מכיוון שלרוב לא נמצאו במחקרים השפעות מובהקות לטווח ארוך עבור נטילת תרופות מיד לאחר הטראומה, מרבית ארגוני הבריאות כיום לא ממליצים בהנחיותיהם על מתן תרופות מיד לאחר הטראומה.

לגבי טיפולים שאינם תרופתיים, נמצאו לרוב במחקרים השפעות חיוביות לטווח ארוך עבור אנשים שקיבלו טיפול קוגניטיבי - התנהגותי או EMDR בשעות שמיד לאחר הטראומה.