אתגרים בטיפול הפסיכולוגי בהפרעת קשב:

אחד האתגרים בטיפול פסיכולוגי בהפרעת קשב הוא האופן בו היא מחבלת במפגש הטיפולי עצמו, על ידי כך שהיא עלולה לגרום לאדם לאבד את חוט המחשבה ולהפליג באסוציאציות בכל רגע. אדם הסובל מהפרעת קשב עלול להתקשות להתמקד בבעיה המטרידה אותו, מפני שהוא אינו מסוגל לדון בעניין אחד ברציפות. כמו כן, דיבור מופרז המאפיין פעלתנות יתר עלול להתפרש אצל המטפל כמנגנון הגנה, בעוד שלמעשה מדובר בלקות תפקודית. במקרים מסוג זה אין די בהפגנת אהדה מצד המטפל, משום שטיפול שרובו הבנה ותמיכה, או אף שיקופים ופירושים, נחווה כלא מספיק יעיל עבור אנשים עם הפרעת קשב.

טיפול התנהגותי:

אחת האפשרויות לטיפול בהפרעת קשב היא טיפול התנהגותי, הכולל מגוון של טכניקות התערבות, שמטרתן היא שינוי הסביבה הפיזית והחברתית לצורך שינוי ההתנהגות. התערבות התנהגותית יכולה להיות בעלת ערך רב כחלק מהמערך הטיפולי או אף כמרכיב עיקרי שלו, בהתאם לנסיבות המקרה, אופי התחלואה הנלווית ויעדי הטיפול. טיפול התנהגותי בילדים כולל הכשרת הורים ומורים לשימוש בטכניקות ספציפיות לשיפור ההתנהגות. אחת הטכניקות הידועות בתחום זה היא עיצוב התנהגות.

הדרישה מילד עם הפרעת קשב למשמעת התנהגותית במסגרת הביתית או החינוכית צריכה להיות במסגרת יכולתו לבצעה ולהינתן בעיתוי מתאים. כדי להימנע מהשתלטותה על הקשר כולו, לא נכון להפעיל אמצעי משמעת בכל חריגה בהתנהגות. יש לדרוש משמעת בנושאים שונים לפי סדר עדיפויות. כמו כן, אין לצפות שהילד יקבל בברכה ובחיוב את דרישת המשמעת וסביר שהוא יביע מחאה. יש להבין זאת ולאפשר לו להביע את רגשותיו.

אימוץ אסטרטגיות התנהגות המיועדות להפחתת אימפולסיביות יכול לשפר את היחסים החברתיים של ילדים.

טיפול תרופתי:

עבור הפרעת קשב, טיפול תרופתי עוזר ברוב המכריע של המקרים והוא נמצא כטיפול היעיל ביותר עבור כל הגילאים. המטרה של הטיפול התרופתי לטווח הארוך היא הפחתה של הפגיעות התפקודיות המקושרות להפרעת קשב. ישנן מספר אפשרויות תרופתיות המפחיתות זמנית את התסמינים. כמו כל אפשרות טיפולית אחרת, יש לעשות בה שימוש באופן מושכל המותאם לצורכי האדם ולנסיבות הסביבתיות והחברתיות שלו. כלומר, יש לתת תרופה רק למקרים בהם היא עוזרת ובתנאי שהנזק אינו עולה על התועלת.

טיפול תרופתי להפרעת קשב אינו מיועד ללקויות למידה, זאת משום שכיום אין בנמצא מענה תרופתי ללקויות למידה.

הטיפול התרופתי להפרעת קשב מוביל להישגים אקדמיים וסטטוס תעסוקתי גבוהים יותר, הערכה עצמית גבוהה יותר, צמצום כמות התאונות וצמצום הסיכון להתנהגות עבריינית. עם זאת, לא נמצאה עדיין תרופה ל"ריפוי" קבוע ומלא של הפרעת קשב, כך שהשפעה של תרופות אלו היא זמנית בלבד וחולפת בתום טווח הפעילות שלהן. לכן, טיפול תרופתי יכול להוות רק חלק אחד מתוך מערך טיפולי רב - תחומי ואינו מהווה מענה שלם להפרעת קשב. יחד עם מתן התרופה יש לחזק את המיומנויות הלקויות של האדם, תוך שאיפה להקנות יכולת להתמודדות טובה יותר עם הקשיים גם ללא נטילת תרופה.

למרות הדעה שהטיפול חייב לכלול גם מרכיב תרופתי, אין אפשרות חוקית לחייב אדם לקחת בעצמו או לתת לילדו תרופה להפרעת קשב בניגוד לרצונו.

כמו בכל טיפול תרופתי המחייב מרשם רופא, אין להשתמש בתרופה ללא אישור של רופא מוסמך. חשוב לבצע מעקב מסודר על הטיפול התרופתי על מנת לוודא את יעילותו ולשנות את המינון או סוג התרופה במקרה הצורך. לשם כך גם מומלצת נגישות גבוהה של הרופא עבור המטופל.

הטיפול התרופתי יכול לכלול תרופות ממריצות ותרופת לא ממריצות.

תרופות ממריצות / מעוררות:

תרופות ממריצות (stimulant medication) מפחיתות את התסמינים המקושרים להפרעת קשב. בהתאם לכך, ברוב המקרים השימוש בתרופות ממריצות יעיל מאוד בהתמודדות עם תסמיני הליבה של הפרעת קשב. לא רק זאת, אלא שמתוך כל האפשרויות התרופתיות לטיפול בהפרעת קשב שנחקרו, התרופות הממריצות נמצאו כיעילות ביותר עבור כל הגילאים, הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך. בנוסף להפחתת התסמינים, במקרים רבים נראה גם שיפור ביכולת להתנהג בהתאם לחוקים והפחתה בתגובות רגשיות מוגזמות, אשר תורם לשיפור היחסים עם עמיתים והורים.

התרופות הממריצות לא מרפאות הפרעת קשב שכן ההפחתה בסימפטומים והשיפור בתפקוד מתקיימים רק בזמן הפעילות של התרופה, באופן הדומה לשיפור בראיה בזמן שבו אדם מביט דרך משקפיים - עם תום הפעילות התרופתית או עם הסרת המשקפיים תחדל השפעתם והמצב יחזור לקדמותו. עם זאת, לטיפול התרופתי יכולות להיות השפעות מיטיבות משניות כתוצאה מההשפעה הזמנית שלו על רמת התפקוד של האדם. טיפול ארוך טווח בתרופות ממריצות יכול לאפשר לאנשים עם הפרעת קשב להשתפר בטווח רחב של תפקודים קוגניטיביים, בעקבות קיומם של משאבי קשב רבים יותר לרכישת אסטרטגיות.

התרופות הממריצות אינן ממכרות מהבחינה הקלינית. כלומר, גוף האדם אינו מפתח כלפיהן סבילות בעקבות שימוש ממושך ולכן לא נראה צורך במינונים הולכים וגדלים כדי להשיג את ההשפעה המבוקשת. עם זאת, בחלק מהמקרים יש לתרופות אלו תופעות לוואי בטווח הקצר. תופעות אלו הפיכות וחולפות עם הפסקת נטילת התרופה. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר לתרופות אלו הן ירידה בתיאבון, כאבי ראש, כאבי בטן, קשיי הרדמות, חרדה והימנעות חברתית. לרובן אפשר לתת מענה מוצלח על ידי התאמת המינון או תדירות השימוש בתרופה. לדוגמה, כדי לא לפגוע בהרגלי השינה, רצוי להימנע מלקיחת תרופה מעוררת בשעות הערב. את המינון מווסתים כך שיהיה מינימלי אך יעיל. המינון האופטימאלי הוא זה המוביל להטבה הגדולה ביותר בתפקוד במקביל לצמצום מרבי של תופעות הלוואי.

בנוסף, אפשר להתאים את זמני ההשפעה של התרופות לשעות הנחוצות לאדם ולשנות את תדירות השימוש בהתאם ליעדי הטיפול. לדוגמה, ניתן להשתמש בתרופה בימי חול לצורך הקלה בתסמינים רק בזמן הלימודים או העבודה, אך לצורך שיפור התפקוד בבית יש להשתמש בתרופה במשך כל ימות השבוע.

התרופות הממריצות הנמצאות בשימוש לצורך טיפול בהפרעת קשב הן מתילפנידאט MPH -methylphenidate ו - dextroamphetamine. לשתי התרופות הללו יש אפשרות למשך השפעה משנה לטווח קצר, בינוני או ארוך. לתרופות בשחרור מושהה יש משך פעילות הנע בין 6 ל - 14 שעות.

במשך שנים רבות טיפול התרופתי המרכזי בהפרעת קשב נעשה באמצעות החומר מתילפנידאט ועל כן נצבר ידע רב בנוגע לאופן פעולתו והשפעותיו. המחקר והניסיון הקליני עם מתילפנידאט מראים שהוא לא מוביל להתמכרות לחומרים ממריצים ושאינו גורם להתמכרות לסמים אחרים.

קיימות מספר פורמולות של מתילפנידאט, המבוססות על טכנולוגיות שונות עבור אופן השחרור ומשך ההשפעה של החומר הפעיל. כתוצאה מכך, אף על פי שנעשה שימוש באותו חומר פעיל, השפעתה של תרופה המבוססת על פורמולה מסוימת תהיה שונה במידה כלשהי מתרופה המתבססת על פורמולה אחרת. בין השמות המוכרים של תרופות ממריצות נמצאים ריטלין וקונצרטה.

בשנת 2015 אישר משרד הבריאות הישראלי את התרופה ליסדקסאמפטמין לטיפול בהפרעות קשב וריכוז לגילאי 6 ומעלה.

התאמת המינון וסוג התרופה:

הרטלין אומנם יעיל ברוב המקרים, אך לא בכולם. בנוסף, הוא משפיע בצורה שונה על רמות שונות של הפרעת קשב עקב הספקטרום הרחב שלה. למינונים שונים של ריטלין יכולה להיות השפעה שונה. בעוד שמינון נמוך מידי לא יהיה אפקטיבי, מינון גבוהה מידי עלול להגביר את הפעילות באופן מופרז ובכך לפגוע בתפקוד הקוגניטיבי. בנוסף, ישנם הבדלים בין אישיים בין המינון אשר יוביל לתגובה אופטימלית עבור כל אדם. כתוצאה מכך, כדי להימנע מתופעות לוואי ולשמר את היעילות המקסימלית של התרופה יש להתאים את המינון בזהירות עבור כל אדם באופן אישי.

בניגוד לתרופות אחרות, המינון של תרופות ממריצות אינו תלוי במשקל. על כן אין להתאים את מינון התרופה לאדם על סמך משקלו, אלא על סמך התגובה לתרופה. משום שקיימת שונות ביחס כמות - תגובה בין אנשים שונים, על הרופא להתחיל במינון נמוך ולהעלות אותו בהדרגה תוך שמירה על תופעות לוואי מזעריות ככל הניתן. חשוב לזכור שהמינון הנמוך ביותר בו נראית הפחתה בתסמינים אינו בהכרח המינון הטוב ביותר לשיפור התפקוד.

עם זאת, בעוד שהמינון המיטבי יכול להוביל לירידה משמעותית בסימפטומים, הוא לא בהכרח יעלים אותם לגמרי. כלומר, אף על פי שהטיפול התרופתי יכול לסייע רבות לתפקוד, לא תמיד הוא יצליח לסגור את הפער בהשוואה לנורמה של בני הגיל.

הניסיונות לאתר את המינון האידאלי עבור תרופה מסוימת לא תמיד עולים יפה. עם זאת, ישנם מקרים בהם שימוש בתרופה בעלת פורמולה שונה יכולה להוביל להשפעה הרצויה. בהתאם לכך, נמצא שאנשים שלא הגיבו לתרופה ממריצה אחת כן מגיבים באופן חיובי לתרופה ממריצה אחרת. לכן, במקרים בהם לשימוש בתרופה מסוימת אין השפעות חיוביות או שתופעות הלוואי בלתי נסבלות יש לנסות תרופות אחרות. משום שלא נמצאו יתרונות בולטים של פורמולות מתילפנידאט מסוימות על פני אחרות, יש להתחשב בהבדלים הדקים שבין התרופות השונות המתבססות על חומר זה כדי להגיע להתאמה מיטבית עבור צרכיו של כל אדם.

לאחר שאותר המינון המיטבי יש להתמיד במעקב רפואי כדי לוודא שהוא מתאים לצרכים המשתנים של האדם לאורך חייו. במסגרת זו יש לשקול בכל שלב האם יש צורך להעלות או להוריד את המינון שנקבע קודם לכן. בגיל הרך יש רגישות גבוהה יותר לטיפול התרופתי וגם יותר תופעות לוואי, שחלקן נעלמות עם הגיל. לכן יש לשקול מחדש את הטיפול התרופתי עם התבגרות הילד בהתאם למצב ובהתייעצות עם רופא. באופן כללי, מתבגרים אשר קיבלו טיפול תרופתי מגילאי הילדות נוטים להשתמש במינונים קטנים יותר או אף להפסיק את השימוש בתרופה.

יש ליצור קשר מיידי עם הרופא במקרים בהם יש בעיות במינון, תופעות לוואי או ספקות פתאומיים בנוגע לכדאיות של הטיפול התרופתי. חוסר תגובה עקבי לטיפול בתרופות ממריצות צריך לעורר את חשדו של הרופא לאפשרות של אי היענות תרופתית, אבחנה בלתי מדויקת או קיומה של תחלואה נלווית שטרם אותרה.

אחד מהגורמים המרכזיים בבחירת התרופה הוא משך ההשפעה שלה. תרופות בעלות מנגנון של שחרור מושהה יכולות לשמר את ההשפעה של החומר הפעיל גם לאחר יום הלימודים או העבודה. השחרור המושהה פותר מן הצורך ליטול מנה נוספת בתום ההשפעה של התרופה הרגילה ללא ההשהיה, כך שבמקרים רבים נטילה חד פעמית של התרופה מספיקה ליום שלם. דבר זה הופך את הטיפול התרופתי לתהליך פרטי יותר, משום שאפשר לקחת אותה בבית ואין צורך לחדש במהלך יום הלימודים או העבודה, שבו האדם לרוב נמצא בנוכחותם של אנשים אחרים. כך ניתן להימנע מתגובות סטיגמתיות של הסביבה ולהעלות את מידת ההתמדה והעקביות בטיפול.

אופן הפעולה - מנגנונים פיזיולוגיים ועצביים:

מתילפנידאט (החומר הפעיל בריטלין) משפר את יכולת דיכוי התגובה אצל אנשים עם הפרעת קשב. חומר זה משמש כאגוניסט התומך בפעולת המוליך העצבי דופמין בתהליך ההעברה הסינפטית. תהליך זה מאפשר את התקשורת התקינה של תאי עצב במערכת העצבים. המתילפנידאט מגביר את השפעתו של הדופמין בכך שהוא מעכב את הספיגה החוזרת שלו מהסינפסה ובכך מאפשר לו להשפיע על תא המטרה במשך זמן רב יותר.

תרופות לא מעוררות:

פרט למעוררים כמו רטלין יש גם תרופות אחרות, אך לרוב הן פחות יעילות ובעלות תופעות לוואי. לדוגמה - תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת NDRI כמו וולבוטרין (Wellbutrin, Bupropion) ; או ממשפחת ה - SNRIs כגון אפקסור (Effexor, Venlafaxine), סטרטרה (Strattera), או אדרונקס (Edronax, Reboxetine), או טריציקלים עם פעילות חזקה על נוראדרנלין כגון דפרקסן (desipramineׂׂ).

דילמות בנושא הטיפול התרופתי בתקופת ההריון וההנקה:

למרות הזהירות והדאגה הכללית שניכרת בקרב רופאים ונשים עבור שימוש בתרופות כלשהן בתקופת ההריון וההנקה, כמעט שאין מידע אודות ההשפעה של הטיפול התרופתי בהפרעת קשב על העובר והילוד. באופן תיאורתי מתילפנידאט יכול לעבור דרך השליה, אך ההשפעה שלו על המוח המתפתח של העובר אינה ידועה. בעקבות היעדר רעיות מספקות, לא ניתן לקבוע האם יש או אין סיכון לעובר בעקבות הטיפול התרופתי של האם במהלך ההריון. אף על פי שלמתן טיפול תרופתי להפרעת קשב בזמן הריון והנקה עלולות להיות השלכות שליליות על התינוק, הפסקת הטיפול עלולה אף היא לפגוע הן בתינוק והן באימו. עבור המקרים בהם הוחלט להמשיך את הטיפול התרופתי, יש להתמודד עם אתגר נוסף של התאמת המינון וסוג התרופה. השינויים הפיזיולוגיים במהלך ההריון מובילים לשינויים ביעילות ובריכוז של התרופה. עם זאת, כמעט ולא קיימים קווים מנחים להתאמת הטיפול התרופתי עבור מקרים אלו.

טיפולים אלטרנטיביים:

קיימים טיפולים אלטרנטיביים המיועדים לאנשים עם הפרעת קשב, כמו למשל: עיסוי ומגע, פרחי באך, הומאופתיה, צמחי מרפא, דיקור סיני, שיאצו, יוגה ועוד.

ישנם גם תוספי תזונה כמו אומגה 3 אשר יכולים לתמוך בתפקודי קשב.

בעשורים האחרונים נעשים ניסיונות לחקור את יעילותם של טיפולים אלו, אך המחקר לא תמיד שיטתי ומדעי, ועד היום לא נמצא ביסוס מדעי מספק ליעילות טיפולים אלו. ההמלצה הרווחת כיום של הרפואה המערבית למעוניינים בטיפולים אלטרנטיביים, היא לשלב אותם עם טיפולים קונבנציונליים.

התנגדות לטיפול וההשלכות של מניעתו:

למרות החשיבות הרבה למתן מענה מתאים ומוקדם לאנשים עם הפרעת קשב, ישנה הטפה להזנחת טיפול בהפרעה מצד ארגונים לא מקצועיים, בהם הסיינטולוגיה ואנשים המתנגדים לשימוש בתרופות המסייעות לסובלים מההפרעה.

ההתנגדות הציבורית לריטלין נובעת מהמיתוס השגוי לפיו הוא גורם להתמכרות ופוגע בתהליך הגדילה של ילדים. שני נושאים אלו נבדקו מחקרית. נמצא שלמרות דיכוי התיאבון הריטלין אינו גורם להפרעה בגדילה לאורך זמן. כמו כן, המינונים המקובלים לשימוש בריטלין אינם גורמים להתמכרות. למעשה, ילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בתרופות מעוררות מתמכרים פחות מאלו שלא טופלו, ושיעור ההתמכרות אצלם דומה לזה של האוכלוסייה הכללית.

אף על פי שאנשים עם הפרעת קשב אינם מועדים בהכרח לפורענות, קיימים סיכונים רבים העלולים להתממש בהיעדר טיפול מתאים. כאשר ילד סובל מהפרעת קשב ולא ניתן לו טיפול הולם בגיל צעיר, התוצאות עלולות להיות אקוטיות עבורו, עבור משפחתו ועבור החברה. הזנחת הטיפול בהפרעה עשויה להוביל לבעיות פסיכולוגיות. במקרים אלו, בדומה לבעיות רגשיות אחרות, יש המשתמשים בסמים כדרך לריפוי עצמי (אצל חלק מהמתבגרים עם הפרעת קשב יש שימוש עצמי בממריצים כמו קפה וקוקה - קולה במקום מתילפנידאט). הפרעת קשב עלולה גם ליצור קשיים לימודיים, העלאת הסיכון לנשירה ממערכת החינוך ולעיסוק בפעילות עבריינית, כמו גם קשיים בעבודה, קשיים חברתיים, תסכול ועוד.

משום שבמקרים רבים נראה חוסר תגובה או התמדה בטיפולים הקיימים, העשרת מבחר הטיפולים התרופתיים וההתנהגותיים הקיים באפשרויות בטוחות ויעילות יסייע רבות להתמודדות עם המצב הכרוני של הפרעת קשב.