טיפול בטריכוטילומניה
TRICHOTILLOMANIA = TTM
מיוונית: טריקס=שיער טיל=משיכה - מריטה= מאניה= שיגעון
מודל לטיפול קוגניטיבי התנהגותי + ביופידבק
מאת: ד"ר יגאל גליקסמן
מילות מפתח:
* טריכוטילומניה.
* דחף בלתי רצוני.
* OCD התנהגות טורדנית כפייתית.
* CBT טיפול קוגניטיבי התנהגותי.
* ביופידבק.
* שליטה רצונית.
תקציר:
הטריכוטילומניה ידועה כהפרעה נפשית טורדנית כפייתית של תלישת שיער במיוחד באיזור הראש
(קרקפת, גבות, שפם, זקן. היא קשורה ליכולת השליטה בדחפים ומלווה בדרך כלל בטקס של עיסוק בשיער שנתלש (שזירה, או לעיסה). המאפיין העיקרי הוא הדחף הבלתי נשלט לתלוש שיער.
בדרך כלל קודם לאקט של התלישה מתח מצטבר וגובר.
הטיפול התרופתי המקובל הוא מקבוצת ה: SSRI.
עשרות מחקרים הוכיחו כי שילוב של טיפול תרופתי עם טיפול קוגניטיבי התנהגותי גורם להעלאת האפקטיביות התפקודית ויכולת ההתמודדות של המטופל עם הדחף לתלוש שיער.
להפרעה הנפשית זו ישנם היבטים ביולוגיים והתנהגותיים.
לדעתי מדובר בתפקוד לא מאוזן של המנגנון האמור לווסת את רמות הגירויים במערכת העצבים המרכזית במאמר זה ברצוני לשתף אתכם ברציונאל ובמודל הטיפולי שבחרתי המבוסס על ניסוני ועל עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בשילוב שיטת הביופידבק.
מאז שנת 1963 אני מטפל בהפרעות נוירוביולוגיות שונות ביניהן גם בטריכוטילומניה בחו"ל ובארץ.
אני יכול לומר בכנות כי אחת האינדיקציות הטיפוליות שגרמה לי כפסיכותרפיסט לעבור הרבה שינויים היא הטריכוטילומניה.
היו פעמים שהטיפול בהפרעה היה מעיין מסע מרתק מלא מסתורין. מבחינה קלינית ראיתי בטיפול בהפרעה זו אתגר גדול ומשמעותי ביותר.
לעיתים מצאתי עצמי חושב ומהרהר על הסיבות הגורמות לאנשים בגלאים שונים מתחומים שונים למרוט את שערותיהם. בחלקם עשו זאת מבלי לשים לב ולייחס לכך תשומת לב והיו כאלה שמצאו בפעולה זו פורקן עם היבט מרגיע ולא מכאיב.
מדובר באנשים שבחלקם הגדול תפקדו בצורה אפקטיבית למדי בבית, בחברה ובעבודה.
ובכל זאת הם עשו זאת לעצמם. בתחילה התייחסו אנשי המקצוע לטט"מ כאל סוג של הרס עצמי קומפולסיבי, חלק מהמאמרים המוקדמים בנושא ראו בפעולת המריטה תוצאה של תהליך לא מודע של קונפליקטים מיניים, אחרים ראו בזאת מעיין ביטוי של כעס, תסכול ושנאה עצמית.
לעניות דעתי מכל ההפרעות השייכות למשפחת ה OCD:טריכוטילומניה היא אחת ההפרעות הפחות מובנות לסובלים ממנה ולאנשי המקצוע המטפלים בה כאחד.
במשך שנים רבות נחשבה הפרעת ה: טריכוטילומניה TTM כאחת ההפרעות המורכבות, המתסכלות והקשות לטיפול.
לשם טט"מ שהוכנס לרשימת ההפרעות בשנת 1889 על ידי Francios Henri Hallopeau היתה קונוטציה לא ברורה ומטעה כמו: לקלפטומניה, פירומניה, נימפומניה וכד'. מכאן ניתן היה להבין כי המבצע פעולת המריטה ישנה משיכה והנאה. הסובלים מההפרעה ורוב המטפלים בה לא הסכימו עם הנחת היסוד הזו מה גם שלמושג מאניה ישנה פירוש כי מדובר במחלה נפשית חמורה.
מה שברור כיום יותר מתמיד הוא כי להפרעת ה טט"מ ישנם שני היבטים:
1.ביולוגי.
2.התנהגותי.
מדובר בהפרעה הנובעת מפעילות לא מאוזנת של המנגנון האמור לאזן ולווסת רמות של תגובות לגרויים בתוך מערכת העצבים המרכזית. אנשים מורטים שערות במצבים גרויי יתר של אי שקט, מתח, לחצים והתרגשות או במצבים של העדר גרויים כגון שיעמום וחוסר פעילות.
העובדה כי תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה: SSRI כמו:, Paxil, Celexa, Zoloft, Luvox, Paxil, Anafranil Prozac וכד' גרמו במקרים רבים להקלה משמעותית בדחף למרוט וגם לשלוט בו.
אולם בל נשכח כי לתרופות נוגדות דכאון רבות ישנן גם תופעות לוואי שונות שאינן מקילות על תהליך ההתמודדות עם הדחף למרוט.
מנסיוני הקליני אני משוכנע ומאמין כי טיפול אפקטיבי בהפרעת הטט"מ צריך להיות מבוסס על שילוב של טיפול תרופתי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי. הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי יכול לגשר בין הפער של מה שהתרופות יכולות או לא יכולות לעשות וללמד את המטופל טכניקות להתמודדות טובה יותר עם הדחף למרוט.
זה ברור לחלוטין כי ישנם הרבה מצבים היכולים להשפיע על רמות הגירוי השונות של הסובל. זאת לכן הסיבה כי אין זה נכון לומר כי קיימת שיטה או גישה טיפולית אחת לטט"מ. ההפרעה מגיבה טוב יותר לגישה המשלבת מספר מגוון של שיטות המותאמות באופן אישי למטופל.
יש הרבה אירוניה בעובדה שטט"מ יכולה לגרום בו זמנית לסיפוק צרכים ביולוגיים מחד ושל הרס ונזק עצמי מאידך.
גישות טיפוליות שהוכחו כאפקטיביות.
1.Habit Reversal Trainung (HRT) = אימון להפיכה ושינוי הרגלים.
2.Sitimulus Control (SC) = שליטה על גירויים.
הגישה הטיפולית של HRT פותחה על ידי ד"ר נתן עזרין Dr.Natahn Azrin בשנת 1973 לצורך טיפול באי שקט מוטורי, טיקים וטורט. משנת 1973 החלו מטפלים שונים ליישם את גישתו של ד"ר עזרין ומחקרים שבוצעו על ידו וחבריו Nunn &Frantz בשנת 1980 הראו תוצאות טובות ביותר של הפחתת מריטת שערות ביותר מ 90% של המטופלים.
שיטת הHRT מבוססת על 4 שלבים המחייבים לימוד ותרגול נפרד של כל אחד מהם ולאחר מכן לבצע אינטגרציה של כל 4 השלבים לרצף אחד.
1.אימון לפיתוח רגישות ומודעות לאפיזודות המריטה - התלישה תוך רישום ותיעוד מובנה וציון
הסביבה בה היתה אפיזודת התלישה.
2.למידה ואימון של טכניקות הרפייה במגמה להרגיע את מערכת העצבים המרכזית ומיקוד תשומת הלב
במתרחש בגוף. תהליך זה נעשה בשילוב שיטת הביופידבק.
3.למידה ואימון של טכניקות נשימה סרעפתית על מנת להגביר את תחושת ההרפייה והמיקוד הפנימי
למתרחש בגוף. גם כאן יש שילוב של מכשור שיטת הביופידבק.
4.לימוד ואימון של טכניקות כיווץ והרפייה של שרירים (ג'יקובסון) כשהדגש הוא על כיווץ
דיפרנציאלי והרפייה אופטימאלית. גם כאן נעשה שימוש במכשור שיטת הביופידבק.
שיטת הביופידבק:
ביופידבק זו שיטה לימודית - טיפולית, ידידותית, נעימה, מרתקת וחוויתית. זו שיטה בלתי חודרנית וללא תופעות לוואי. מטרתה לעזור למטופל לרכוש תוך זמן קצר ידע, כלים ומיומנויות לצורך פיתוח והעמקת מודעותו האישית לתחושות הגוף ולהשגת שליטה רצונית על תגובות בלתי רצוניות.
השיטה מבוססת על 4 תחומים:
1.הרפואה
2.הביולוגיה.
3.הפסיכולוגיה.
4.הטכנולוגיה.
כמו כן על תחומים כמו: הרפואה ההתנהגותית ליפה נלמדות טכניקות התמודדות לצורך מניעת מחלות ובעיות בריאותיות, שינוי הרגלי התנהגות מזיקים ובכך לגרום ליכולת תפקודית אישית טובה יותר במצבי חיים שונים.
בניגוד לשיטות אחרות הבן לרוב המטופל פסיבי, בשיטת הביופידבק המטופל אקטיבי.
בשיטה נעשה שימוש במכשור אלקטרוני מתוחכם אליו מחברים את המטופל (בדרך כלל בקצות האצבעות של הידיים או על המצח). המכשור מודד באופן מדוייק ואמין, מעבד ומזין למטופל ולמטפל על צג המחשב נתונים אוביקטיביים על תהליכים ושינויים פיזיולוגיים המתרחשים בגוף כמו: רמות המתח הרגשי והפיזיולוגי, קצב פעימות הלב, קצב ואופי הנשימה, הפעילות המוחית, זרימת הדם בגוף וכד'.
שיטת הביופידבק מאפשרת לגלות סודות המוסתרים על ידי הנפש ומתגלים על ידי הגוף.
שיטת ה: HRT אימון להפיכה ושינוי הרגלים
ייחודית השיטה היא בעובדה שהיא מאד דיסקרטית, ניתנת לתרגול ברוב מצבי החיים מבלי למשוך תשומת לב מהסביבה. מעבר לכך ניתן להתייחס לשיטה כבולמת הרגלים.
השלב הראשון:
המיקוד הוא על לימוד טכניקות שונות לצורך פיתוח מודעות ורגישות אישית להרגל המריטה. ישנם מורטי שיער המדווחים על דחף או מתח קודם למריטה ויש המדווחים כי המריטה מתרחשת בצורה ספונטנית, לא מודעת כשהם מרוכזים בפעילויות כגון: צפייה בטלוויזיה, משחקי מחשב, שיחה בטלפון, קריאה, נהיגה במכונית וכד'. רובם המכריע של מורטי השיער אינם מודעים לפעילות בה היו מעורבים בעת המריטה עד שה"קריזה "של מריטת חופן שערות הסתיים.
אלה שאינם מודעים לכך נוטים לשכוח בצורה מהירה את אותם אירועי מריטה הלא נעימים. לגרום לסובלי הטט"מ למקד תשומת ליבם לאקט של המריטה עצמו אינו דבר פשוט. קל יותר לפתח יכולת שליטה על הרגל כשקיימת מודעות לגורמים ולמצבים המקיפים אותו כטבעת.
על פי עקרונות הגישה הקוגניטיבית התנהגותית. יש להנחות את המטופל לצורך פיתוח יכולת לניטור עצמי ולקיחת אחריות על הטיפול לפתח כלי - טבלה לצורך תיעוד, רישום וניהול (מעיין יומן מעקב יומי של נתונים בצורה מובנית וברורה בין טיפול אחד לשני). לגבי תהליך המריטה. הטבלה אמורה לשקף בצורה של גרף את שהתרחש במהלך כל יום במשך השבוע.
נתונים כגון: באילו מצבים התרחשה המריטה? כמה זמן התהליך נמשך? עד כמה חזק היה הדחף למרוט
מ1-10?מה הייתה כמות השערות שנמרטו ומהיכן? מה הייתה הפעילות בה היה המטופל מעורב בעת המריטה? מה הייתה רמת העוררות הרגשית מ1-10?וכד'.
המעניין הוא כי אפילו מטופלי טט"מ עם רמת מודעות גבוהה לתהליך המריטה הופתעו מאד לראות את תוצאות התיעוד היומי של הרגל המריטה שלהם.
תרגול כזה הנעשה בצורה עקבית מניב תוצאות מרשימות בזמן קצר. המטופל מקבל מידע משמעותי לגבי הרגלי המריטה שלו והמטפל מקבל מידע העוזר לו להכין ולנתח את פרופיל המטופל בתהליך המריטה ולבצע התערבויות טיפוליות בהתאם.
השלב השני:
שלב זה מתחיל בדרך כלל בשבוע השני לאחר שבאמצעות תיעוד ורישום המטופל פיתח לעצמו רמת מודעות למצבים בהם מתרחשת תלישת השיער. רשם ותיעד בצורה יומית כפי שהודרך לעשות בשלב הראשון.
המטופל לומד טכניקות של כיווץ והרפיית שרירים בצורה הדרגתית ומבניית (ג'קובסון). יש לשאוף להגיע למצב של כיווץ דיפרנציאלי (רק שרירים אותם מכווצים אכן פועלים) והרפיה אופטימאלית
(כל שאר שרירי הגוף נמצאים במצב של הרפיה).
על המטופל לתרגל טכניקה זו לפחות פעם ביום במשך 15-20 דקות.
השלב השלישי:
שבועיים לאחר למידת השלב השני מתחיל השלב השלישי:
בשלב זה לומד המטופל טכניקות נשימה סרעפתית לצורך העמקת יכולת ההרפיה. את טכניקות הנשימה ניתן ליישם בכל מקום עם או בלי אנשים נוכחים ובמצבים של ישיבה, שכיבה ועמידה
בסיטואציות שונות (עבודה, נהיגה, צפייה בטלוויזיה וכד')
שלב רביעי:
בשלב זה לומד המטופל ליישם את שלמד בשלב ב' (טכניקת כיווץ והרפיית שרירים) ורואה את הקשר בין מצבי הכיווץ וההרפיה לבין תלישת השיער. ניתן להתייחס לשלב זה כמו אל תגובה תחרותית לתלישת השיער. לדוגמה: כיווץ מודרג של האגרופים, או כיפוף והרמה מודרגים של כפות הידיים - בדרך כלל אילו הם האיברים המופעלים בעת תלישת השיער.
יש לתרגל טכניקה זו לפחות 3-5 פעמים ביום.
בסיום:
לאחר למידת 4 השלבים יש ליישם את טכניקות מס' 2, 3, ו 4, לתוך מיקשה אחת לצורך התמודדות עם הרגל תלישת השערות.
ההנחיות למטופל הן: ברגע שישנה התחושה או דחף התלישה, יש לייחס לתרגול עדיפות ראשונה!!!
1.הרפיה כללית ומיקוד תשומת הלב לתחושות הגוף.
2.תרגול נשימות סרעפתיות לפחות 2-3 דקות.
3.כיווץ והרפיית האגרופים (לחזור על זה 5 פעמים). כיפוף והרמת כפות הידיים לאחור (5 פעמים)
במידה והמטופל נמצא בעיצומו של תהליך התלישה רצוי להפעיל את מנגנון ה HRT על מנת להתערב ולהפריע לתהליך התלישה.
שיטת ה: Stimulus Control שליטה על גרויים
מדובר בשיטה המבוססת על טיפול התנהגותי שמטרתה לעזור למטופל הסובל מטט"מ לאתר להתמודד ולהתגבר על פעילות ספציפית (טט"מ), פקטורים סביבתיים, רמות של עוררות רגשית, או סיבות אחרות הגורמים לתלישת השיער.
שיטה זו עוזרת לשלוט בצורה מודעת באותם "טריגרים " וליצור כישורים חדשים להבנה בין הדחפים לתלוש לבין התנהגויות אחרות שאינן הרסניות.
שימוש בנתוני רשימת התיעוד של תהליך הHRT עוזר בצורה משמעותית להבנת הקשר בין גרוי לתגובה ובכך להגיע למצבים של שליטה רצונית בדחפים.
לצורך קבלת גרויים סנסוריים, ישנה נטיה של רבים מהסובלים מטט"מ להגיע לאיזורים בהם נמצאים קצות העצבים - כמו השיער.
משיכת שיער, קריעת חלקי עור, נשיכת לחיים וצפורניים, צביטות, חיטוט באף וכד' מהווים מעט מקבוצת ההתנהגויות של בני האדם.